“泳褲供區”的髂腹股溝皮瓣修復手背側及虎口區皮膚軟組織缺損的臨床應用

晏桂明，王小立，劉宏國，羅彬，吳利軍，黃東

(廣州和平骨科醫院 手外科，廣東 廣州 510317）

在日常生活和生產勞動中，手與外界接觸的機會相對較多，且因手背側和虎口區相對比較暴露也更加容易受到損傷。當各種原因造成手背和虎口皮膚軟組織缺損時，由于此部位皮膚及功能的特殊性，人們對其缺損后修復的要求較高。同時，隨著人們審美要求的提高，對于“拆東墻補西墻”的游離皮瓣的供區影響的關注度也明顯提高。我院自2015年，采用在“泳褲供區”理念指導下的游離髂腹股溝皮瓣修復手部背側及虎口區軟組織缺損18例，供、受區均獲得較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男15例，女3例；年齡16～60歲，平均 32歲。損傷原因：爆炸傷2例，機器傷8例，高壓電擊傷1例，毒蛇咬傷2例，熱力燒傷2例，手背燒傷或擠壓傷后嚴重瘢痕致孿縮畸形3例。皮膚缺損部位：腕部3例，掌背側6例，手指5例，虎口區2例，手掌和手背均有皮膚軟組織缺損2例。缺損最大面積 17.0 cm×9.0 cm，最小 3.0 cm×2.0 cm。

1.2 手術方法

創面處理：手術均在臂叢神經阻滯+腰硬聯合麻醉或全麻下進行。⑴急診手術：根據創面污染程度和患者手術耐受程度，對污染較輕者，Ⅰ期游離覆蓋；對污染重或組織損傷嚴重，Ⅱ期游離覆蓋。均徹底清創，清除污染，剪除壞死組織，保留仍有活力組織，反復用雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗創面。有指、掌骨骨折或關節脫位者用克氏針內固定，Ⅱ期先行VSD治療。⑵擇期手術：切除瘢痕組織并徹底松解，虎口區用克氏針弓將第1、2掌骨于對掌位固定撐開。顯微鏡下游離出可供吻合動靜脈、神經、血管并予以標記。均以缺損創面大小、形狀為參考制作布樣設計皮瓣。

皮瓣設計與切取：術前在腹股溝韌帶中點下股動脈搏動處與髂前上棘作連線，該線為皮瓣軸線，沿此軸線用多普勒超聲血流檢測儀定位出穿支點體表投影，做好標記。術中把布樣放置到同側腹股溝部穿支體表投影點，以此點為中心；以股動脈搏動點與穿支投影點作連線為軸線，依布樣大小設計皮瓣，用美蘭畫出皮瓣形狀和邊界。先在設計皮瓣內側軸線處切開皮膚，由淺入深，游離皮神經，再游離出旋髂淺或旋髂深動脈及伴行靜脈，明確血管蒂后，沿設計皮瓣線外緣約0.2 cm處切開皮膚，仔細分離，在深、淺筋膜游離，減少出血，游離時注意保護血管蒂和相關皮神經，于深筋膜面將皮瓣掀離血管蒂，觀察皮瓣血運良好后即予斷蒂，完全游離皮瓣，用鹽水紗布覆蓋待移植用。

顯微鏡下修剪皮瓣，將皮下脂肪組織修剪，修剪時沿血管蒂外0.1 cm分離組織，注意血管蒂和其血管網鏈的完整性和連續性，結扎破裂血管。游離神經時注意保護神經與皮瓣的連續性。將修薄游離皮瓣與手背缺損區縫合，用11/0或10/0無損傷縫合線吻合血管（動脈可與一側指固有動脈或掌背動脈或橈動脈吻合；靜脈與指背或掌背靜脈吻合）；用9/0無損傷縫合線將皮瓣神經與掌背或指背神經接合，手術平均耗時2～4 h，住院時間12～20 d。

供區處理：創面寬度小于8.0 cm者可直接縫合，8.0～10.0 cm將髖關節屈曲后直接縫合。

術后處理：術后絕對臥床一周，予以患肢制動，常規予以抗凝、解痙、鎮痛、抗感染治療，密切觀察皮瓣血運情況，術后3～4周予以物理治療及功能康復訓練。

2 結果

本組18例游離皮瓣全部成活，無1例壞死。其中2例傷口感染，1例為毒蛇咬傷，1例為熱力燒傷，經間斷拆除部分縫線、引流、換藥、抗炎治療后傷口愈合。傷口留有少量瘢痕組織，由于面積較小，僅局限于皮瓣與手縫合處，瘢痕攣縮不明顯，手背和指背及腕背部外觀較好。傷口于術后7～14 d拆線。游離移植皮瓣顯微修薄后，色澤、彈性較好，感覺部分恢復。隨訪1個月～3年，手腕部同手背皮膚質地以及彈性普遍較優越，指背的質地和彈性欠佳，皮瓣感覺欠佳。1例手掌及2例手指因皮膚過厚，患者難以接受，Ⅱ期行削薄整形術。供區傷口均Ⅰ期愈合，瘢痕小、位置隱蔽，穿泳褲（衣）可完全遮蓋，符合我們建立的“泳褲供區”理念。

典型病例：患者 男，25歲，因車禍傷致左拇、食、中指皮膚軟組織缺損入院。檢查：左拇指遠節指間關節背側見大小約1.0 cm×3.0 cm皮膚軟組織缺損，左示指近遠節橈側可見大小約3.0 cm×7.0 cm皮膚軟組織缺損，左中指近中節可見大小約2.0 cm×5.0 cm皮膚軟組織缺損（圖1-8）。

圖1 創面清創術后

圖2,3 左側髂腹股溝皮瓣設計及游離

圖4 右側髂腹股溝皮瓣設計

圖5 右側髂腹股溝皮瓣游離

圖6 皮瓣修復術后

圖7 術后3周功能及外觀

圖8 術后3周供區外觀

3 討論

3.1 手部背側及虎口區皮膚及損傷特點

手部背側皮膚較薄，皮下脂肪少，僅有一層疏松的蜂窩組織，淺筋膜較薄，移動性較大；伸指時，手背部皮膚不會過松的感覺；抓握拳時，皮膚拉緊但不會過緊，且握拳時比伸直時增加約25%面積［1,2］。由于手背側及虎口區皮膚常暴露在外，同時握拳時皮膚較緊張，極易造成損傷。

手部背側皮膚損傷后特點：創面易感染、伸肌腱及骨外露易壞死、腫脹明顯、皮膚易撕脫，背側皮膚缺損后期易遺留后遺癥。因此若處理不當，將影響手的外觀，嚴重影響抓握功能；如背側缺損組織能早期修復［3，4］，可防止手部軟組織感染和深部組織的進一步壞死，盡可能恢復手背外觀及手部功能。選擇較理想的手術方案，盡可能更大程度地恢復手部功能；臨床上修復手背皮膚軟組織缺損方案很多［5-7］，修復后能和手背皮膚質地相似的卻較少，同時又能滿足供區損傷小且相對隱蔽，游離髂腹股溝皮瓣［8］是一種良好的選擇，臨床應用效果滿意。

3.2 髂腹股溝皮瓣的解剖學基礎

髂腹股溝皮瓣包含三套供血系統，即旋髂淺動、靜脈和旋髂深動脈及伴行靜脈或腹壁淺動、靜脈。本術式采用的皮瓣［1］多以旋髂淺動脈作為皮瓣主要的營養血管，其余為輔助或替代。旋髂淺動脈發自腹股溝韌帶下0.5～3.0 cm內的股動脈，主要是皮動脈。主干走行于闊筋膜深面或淺面，分深、淺兩支，淺支穿出闊筋膜進入淺層，深支位于深筋膜深面并走行于沿腹股溝韌帶下方，兩者均于髂前上棘周圍于深筋膜穿出成為皮支。據此解剖特點,切取范圍上界為臍平面，下緣至髂前嵴上下5.0～8.0 cm，內側緣以股動脈及股靜脈為界，外側緣不超出腋中線。本組最大面積17.0 cm×9.0 cm。

3.3 手術操作要點

⑴皮瓣設計時不要偏離軸心線，旋髂淺血管應包括于皮瓣內，多普勒超聲血流檢測儀定位穿支點為中心。⑵皮瓣切取必須于深筋膜下進行，游離過程輕柔、仔細，密切注意皮瓣血運及血管走行。⑶切斷血管蒂之前，顯微鏡下沿血管走行游離血管，將脂肪組織清除，保留完整血管網鏈和皮神經與皮瓣的連續性。⑷游離皮瓣時，皮瓣內斷裂血管應用3/0或5/0絲線結扎，盡量少用電凝止血。⑸術者應具備較熟練的顯微外科小血管吻合技術。

3.4 影響皮瓣成活的因素

⑴感染：術中對創面應仔細充分地清創及組織的妥善修復，是皮瓣成活的關鍵。⑵血腫：術中應徹底止血，術后放置引流條引流以防止血腫形成。⑶皮瓣縫合時張力不宜過大，張力若過大，影響皮瓣遠端血運致皮瓣壞死。

3.5 本術式的優缺點

優點：⑴本皮瓣內含知名血管，且有備用或可替代知名動脈，血管較恒定，解剖容易，手術操作簡單,且方法簡單、安全可靠、手術時間短、成活率高，可作為首選術式，適宜基層醫院開展。⑵本皮瓣供區質地與受區接近，皮瓣供區位置非常隱蔽，皮瓣切取后多可直接縫合，外觀及功能影響小［9］，愈合后只留線性瘢痕無礙美觀和功能，患者樂于接受，十分符合我們所追求和建立的“泳褲供區”理念。

缺點：⑴術后患肢需予以短時間制動，肥胖患者皮瓣外觀顯得臃腫，需Ⅱ期削薄。⑵對術者要求高，術者需具備良好的解剖學基礎知識和熟練的顯微外科小血管吻接技術。⑶皮瓣內神經末梢分散，影響神經接合和感覺重建。⑷動脈起始點變化較大，血管口徑較小。