手術治療橈骨遠端骨折78例療效分析

唐韜，胡俊，劉頡鴻，蒲杰

（成都市東區醫院 骨科，四川 成都 610023）

橈骨遠端骨折是橈骨下端距關節面3 cm以內的骨折，有Co11es、Smith和Barton骨折之分。大多數骨折通過閉合復位、石膏夾板固定等傳統方法都能得到滿意療效。而對不穩定的關節內骨折多采用手術治療，方法較多，同時也存在較多的爭議。2010年以來，我院對收治的78例不穩定橈骨遠端骨折，根據AO分類［1］，對不同分型的骨折采用不同的手術方法，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 78例，男 28例，女 50例；年齡（47.3±19.7）歲，均系外傷所致閉合性骨折。左側33例，右側45例。按AO分類，其中A型41例，B型22例，C型15例。術后隨訪（13.7±7.2）個月。

1.2 手術方法

A型：均為A2、A3型骨折。雖系關節外骨折，但斷端移位明顯，閉合復位后難以維持掌傾角。結合DR和CT提示，根據復位骨折片不同位置，我們分別采用由背側和掌側入路斜T型解剖鋼板或鎖定鋼板內固定術。本組骨折遠端比較完整，采用解剖鋼板內固定病例較多，不在此舉例說明，近似后面介紹的部分B型、C型骨折內固定病例的DR片影像。另有5例A3型骨折，因年齡大，拒絕切開復位，采用背側入路閉合交叉克氏針內固定，針尾留于皮外，石膏托外固定。如圖1-3所示，70歲老年患者，A3型骨折，在C型臂X線機透視下復位及交叉克氏針固定。術后石膏固定，即行手指主動活動，術后4周左右拔除克氏針，開始腕關節功能訓練。

圖1-3 A3型骨折術前，閉合交叉克氏針內固定術后X線片

B型：部分關節內骨折，其中B1型橈骨矢狀面骨折即橈骨莖突骨折3例，采用橈背側入路，僅用松質骨拉力螺釘內固定。B2型背側Barton骨折和B3型掌側反Barton骨折，分別由背側和掌側入路鎖定鋼板內固定術。術后1周行被動功能訓練，術后3周行主動功能訓練。如圖4-7為典型B2型骨折病例，由腕背側入路鎖定鋼板固定斷端及背側游離骨塊，加用石膏外固定，穩定2周后去除。

C型：完全關節內骨折，斷端粉碎，關節面不同程度塌陷移位，無法用單一鋼板螺釘固定。3例切開恢復關節面后，先用多根克氏針固定游離骨碎塊，維持骨片穩定，骨折斷端功能復位，同時加用鎖定鋼板內固定，以維持橈骨長度和掌傾角，同時植骨。如圖8-10病例，由掌側入路行鎖定鋼板及克氏針聯合固定術，3周后拔除克氏針。另有9例C型完全關節內骨折在C型臂X線機透視下行功能復位，用外固定架維持橈骨長度，如圖11-14為典型外固定架固定病例，平均6周后結合復查DR影像提示不同愈合情況，去除外固定架，開始功能訓練。

圖4,5 B2型骨折術前X線片

圖6,7 鋼板內固定術后X線片

圖8-10 C型骨折術前，鎖定解剖鋼板+克氏針聯合固定術后X線片

圖11,12 C型骨折術前X線片

圖13,14 外固定術后X線片

1.3 療效評價

根據Lidstrom評定標準［2］，分主觀項目和客觀指標。主觀項目包括疼痛、腕關節僵硬、日常生活活動能力；客觀指標包括關節活動度、握力及并發癥。

Lidstrom評定標準：⑴優：無畸形，無主觀癥狀，無功能損害，背伸掌屈失位＜15°；⑵良：無功能損害，無主觀癥狀，輕度畸形；⑶可：關節功能較不理想，關節活動度差，主觀癥狀少；⑷差：工作能力減弱，日常生活受影響，伴持續性疼痛。

2 結果

78例中共有72例得到隨訪，隨訪時間（13.7±7.2）個月。A型骨折38例獲得隨訪，優9例，良23例，可4例，手腕功能恢復良好，無創傷性腕關節炎，差2例，出現不同程度腕關節活動障礙，Lidstrom評定優良率84.2%。B型骨折隨訪中B1型3例無創傷性腕關節炎，腕關節主被動活動完全正常，另有17例B2和B3型骨折，患者主觀感覺滿意，共計回訪20例，其中優3例，良10例，可5例，差2例，Lidstrom評定優良率65%。C型骨折回訪成功14例，其中良6例，可5例，差3例，優良率42.8%。本組5例C型骨折發生不同程度創傷性腕關節炎，疼痛明顯，患者不愿行腕關節融合手術。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折的分類

橈骨遠端骨折的分類是以關節內和關節外來區分。目前主要有AO分類和Fernandez、Lidstrom等。我們采用了AO分類［1］指導治療。A型骨折為關節外骨折，是最常見的骨折類型，具體按損傷程度又分為A1、A2、A3型，均為干骺端的成角骨折，如Co11es骨折、Smith骨折。B型骨折為部分關節內骨折，是單一關節面骨折線。其中B1型橈骨莖突骨折，B2型背側Barton骨折和B3型掌側反Barton骨折。C型骨折為完全關節內骨折，有多發關節面骨折線，骨折呈粉碎性，關節面塌陷移位程度不同，是復雜的關節內骨折。

3.2 橈骨遠端骨折的治療

治療目的是恢復腕關節功能［3］，而這一點關鍵是關節面能否達到解剖復位。因為橈骨關節面成角會增加橈舟及下尺橈關節的接觸應力，改變尺橈骨負荷，從而發生橈腕、下尺橈關節的創傷性關節炎。目前公認的是復位后關節面移位不大于2 mm，橈骨短縮不大于5 mm，及背側成角不大于20°，否則難免發生創傷性關節炎。腕關節活動受限，握力下降，當然腕關節就有不穩定。根據AO觀點，損傷的嚴重程度取決于骨折形態的復雜性，那么對其治療的難易及預后就會逐漸上升。我們根據AO分型，就得到其嚴重程度及可能的最好的治療指導，而采取不同的手術方法，取得滿意的療效。

3.2.1 交叉克氏針內固定

閉合復位、石膏夾板外固定被認為是治療橈骨遠端骨折的傳統常規方法。對于穩定骨折復位后再移位發生的可能性小，這一類型是AO分型中的A1型和A2型，也是最常見的類型。而對少部分A3型的不穩定骨折，Wah1strom等［4］認為：雖然復位較為容易，但有發生再移位的危險，再移位主要發生在固定石膏時。A3型是干骺端的成角骨折，這類骨折斷端離關節面近，斷面粉碎，螺釘難以鎖緊維持其穩定性。尤其老年患者因骨質疏松或不能耐受手術，對腕關節功能恢復要求不高，不愿采用切開復位。用交叉克氏針內固定可穩定復位后的掌傾角度，不必用鋼板螺釘，同時應重視對骨質疏松癥的治療；且閉合復位，無需損傷骨膜，保護血運，利于促進骨折愈合。

本組5例高齡A3型骨折患者，成角移位明顯，經手法閉合復位不能達到復位標準，且石膏夾板外固定不能維持其位置，C型臂X線機透視下行閉合交叉克氏針內固定，石膏外固定平均4周，后因骨質條件差，愈合不良，2例出現不同程度腕關節功能障礙。

3.2.2 鋼板螺釘內固定

根據文獻報道，對于復雜的橈骨遠端骨折采用閉合復位、石膏夾板外固定，70%骨折畸形愈合。現在臨床普遍采用切開復位掌側、背側鋼板內固定或牽引鋼板、針板結合等微創固定，但應用最廣的還是掌側鋼板，優點在于術后并發癥相對較少。Kitay等［5］認為橈骨遠端骨折掌側鋼板的位置和屈肌腱的斷裂有關。無論是橈骨遠端關節內骨折還是關節外骨折，骨折端向背側移位還是向掌側移位，均能應用掌側鋼板治療［6］。背側鋼板雖然可能會發生伸肌腱在鋼板上滑動、摩擦，引起肌腱磨損、發炎，鄭上團等［7］認為對于一些掌側鋼板不易固定的背側成角移位的骨折，背側鋼板內固定仍是首選。本組78例共有61例采用鋼板內固定，包括A型36例，B型19例，C型6例。其中A2、A3型病例中有25例均采用掌側T型鋼板，11例采用背側鋼板。其中B2、B3型和C型骨折，我們分別采用背側或掌側斜T型鎖定鋼板內固定。鎖定螺釘優點在于不易出現退釘而導致固定松動，主要用于治療骨質疏松性骨折和粉碎性骨折；另有3例B1型橈骨矢狀面骨折即橈骨莖突骨折，采用橈背側入路，松質骨拉力螺釘內固定，術后1周左右行被動功能訓練，術后3周主動訓練；另有C型骨折3例采用鎖定鋼板和克氏針聯合固定，3周后拔除克氏針主動訓練。

橈骨遠端骨折鋼板內置物的并發癥，Vichard描述［8］：50%有一過性神經癥狀，9%存在瘢痕肥大，16%出現交感反射障礙。本組61例行鋼板固定，無1例發生肌腱斷裂；11例出現一過性神經癥狀；2例瘢痕肥大；2例交感神經反射障礙；5例出現不同程度創傷性腕關節炎。

3.2.3 外固定架固定

目前治療復雜不穩定性橈骨遠端骨折，采用外固定架逐漸增多，外固定架可單獨使用，也可與克氏針聯合使用。黃衛國和馬棟［9］對外固定架與掌側鎖定鈦板治療橈骨遠端C型骨折的中期療效進行比較，認為兩者術后中期均可獲得良好的療效。外固定架的優點在于增加固定的穩定性，避免橈骨短縮，能維持復位、費用相對低、創傷小。但也有較多并發癥的報道。主要有針道感染、松動及神經血管損傷，主要原因在于操作技術不當引起。本組操作規范，沒有上述相應并發癥出現。

本組9例C型骨折病例，均為關節面塌陷移位和橈骨短縮，骨塊碎裂嚴重，難以用螺釘鎖緊，鋼板不能有效支撐橈骨長度。均采用橋接式，即跨腕關節固定。先用多根克氏針臨時固定，維持骨片穩定復位。并用外固定架將橈腕關節面撐開，恢復橈骨長度后，僅留下必須固定骨片以維持穩定的克氏針。其中3例行有限切開復位，適量植骨。術后結合DR片提示愈合情況，3周左右拔除克氏針，平均6～8周后拆除外固定架，開始功能訓練。最終有5例關節面對合一般，功能恢復欠佳，出現不同程度創傷性腕關節炎。

3.2.4 髓內釘固定

髓內釘是近年提出的治療橈骨遠端骨折的一種微創技術，主要用于治療A型和 B1型骨折，對治療B2、B3、C型等復雜骨折仍然存在爭議。V1cek等［10］報道對應用髓內釘與掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折的療效進行對比，顯示髓內釘組有22.2%掌傾角恢復不良和33.3%的二次移位，而掌側鎖定鋼板組全部掌傾角恢復良好和僅有4%的二次移位，他們的結論是治療相同類型的橈骨遠端骨折，髓內釘較掌側鎖定鋼板并不會產生更好的臨床效果。本組病例未采用髓內釘固定。

3.2.5 關節鏡治療和腕關節置換術

近年來，腕關節鏡技術的運用逐漸增多。關節鏡能發現軟組織病變，如舟月韌帶撕裂和TF-CC等損傷的修復，直視下進行關節內骨折復位，優于X線透視下復位，但缺乏穩定的固定。

全腕關節置換術治療橈骨遠端骨折目前仍有爭議。雖然已經歷了四代人工腕關節假體的發展，臨床療效還是不令人滿意。因缺少軟組織平衡和自然的載荷傳遞，缺乏關節之間約束，易發生假體脫位等問題，但隨著改進型 Universa12假體的出現而獲得解決［11］。最新設計的 Remotion假體和 Maestro假體的臨床效果，還需要進一步驗證。

綜上所述，有學者［1］認為，任何一種分類，只有在其考慮到了骨骼損傷的嚴重程度和可以用作治療及療效評價的基礎時，才具有使用價值。選擇恰當的治療方法和固定材料，盡可能重建橈骨解剖結構和恢復腕關節功能。本組78例橈骨遠端骨折，按照AO分型，根據粉碎性骨折的損傷程度，分別采取適合的手術內固定材料以及不同的手術入路，均取得相對滿意的療效。