示指背側島狀皮瓣聯合掌長肌腱移植修復拇指背側皮膚并肌腱缺損的臨床療效

段崇鋒，焦濤，孫榮濤，李賢華，翟興鵬，陳志恒

(新汶礦業集團萊蕪中心醫院 手足外科，山東 萊蕪 271103）

拇指背側皮膚、肌腱缺損在臨床上比較多見，修復的方法很多，各有其相應的指征及優缺點。2009年1月-2018年1月，我院應用示指背側島狀皮瓣聯合掌長肌腱移植修復拇指背側皮膚并肌腱缺損32例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男22例，女10例；年齡19～57歲，平均33歲。均有皮膚、肌腱缺損，皮瓣面積1.5 cm×2.0 cm～3.5 cm×5.0 cm。致傷原因：切割傷8例，擠壓傷16例，砸傷8例。

1.2 手術方法

手術在臂叢神經阻滯麻醉或局部麻醉下，不驅血，在止血帶下進行。手術創面經徹底清創反復沖洗后，根據拇指背側皮膚缺損面積及形狀切取皮瓣。首先找到第2掌骨背面的掌背靜脈位置，以此為標記作一3.0～4.0 cm長“S”形切口。靜脈深層可見橈神經淺支，必須小心分離。在切口近側認真觀察第1掌背動脈走向，在第1背側骨間肌肌膜下分離可避免損傷血管。從兩側將動、靜脈和神經連同皮下組織一起由近向遠游離至掌指關節處。然后從皮瓣的遠端開始，在指伸肌腱膜的淺面逆行掀起皮瓣，放松止血帶觀察皮瓣血運，并行創面止血，同時于同側肢體行小切口取足夠長掌長肌腱，編織后移植于拇指背側，并調整肌腱張力，后將皮瓣通過寬松的皮下隧道轉移至拇指受區。注意勿使血管存有張力、扭曲或受壓。于第1、2掌骨間隙處(蒂部)放置橡皮引流條，術后石膏托制動，抬高患肢以利于靜脈回流，避免血管蒂受壓。供區直接縫合或中厚皮片植皮（圖1-10）。

圖1 術前創面

圖2 掌長肌腱切取

圖3,4 掌長肌腱修復

圖5 皮瓣設計

圖6,7 皮瓣切取及修復

圖8 修復術后

圖9 術后7 d

圖10 術后3個月

1.3 術后處理

術后靜滴低分子右旋糖酐，肌注罌粟堿，應用廣譜抗生素，烤燈照射保溫。2周左右拆線，并逐漸加強手指的功能康復訓練。

2 結果

本組32例皮瓣3例出現靜脈回流障礙，拆除蒂部部分縫線，給予換藥后愈合，余29例皮瓣全部成活，外觀、感覺及功能滿意。術后隨訪6～24個月，皮瓣外形好，耐磨，2個月兩點辨別覺6～10 mm，供區各關節及拇指活動基本正常。

3 討論

示指背側島狀皮瓣形狀與風箏相似，稱作“風箏”皮瓣，適于修復拇指背側的皮膚缺損［1-4］。示指背側島狀皮瓣的切取范圍近側可達第1掌背動脈起始處，遠側不超過近側指間關節平面［5］。在指背部，兩側不超過掌-背側皮膚交界線；在掌背部，尺側可達第3掌骨橈側，橈側自第1掌骨的尺側至虎口的中、外1/3交界處。皮瓣血管神經蒂長4.0～5.0 cm，切取面積6.0 cm×8.0 cm［6-8］。示指背側島狀皮瓣的切取有三個操作要點：⑴定出皮瓣的軸心點；⑵掌握皮瓣的切取范圍；⑶為確保血管神經蒂在第1背側骨間肌的肌膜下掀起，不能將血管神經蒂裸化，必須在其周圍包含部分筋膜纖維脂肪組織。第1掌背動脈和指背靜脈偏于示指橈側，皮瓣設計切取時要注意此點［9］。由于受神經血管蒂長度的限制，縫合島狀皮瓣時，可將拇指末節做輕度屈曲后縫合，供皮區斷層皮片移植修復。皮瓣的血管細小，完全游離后常因操作刺激引起血管痙攣而影響血運，使皮瓣變得蒼白，可局部應用溫鹽水濕敷或滴注2%利多卡因解痙。掌長肌腱是肌腱移植較好的供體，移植后對供區影響小，但其較細，可編織后再移植。