骨間背側動脈島狀皮瓣修復手背中小面積皮膚軟組織缺損

張年翁，汪懷樹，林鶴，韓兵，魏金永，許睿，楊柳春，馬兆峰

(東南大學附屬中大醫院 蕪湖手足醫院 手足外科，安徽 蕪湖 210009）

2012年1月-2018年6月，我科對收治的手背中小面積皮膚軟組織缺損患者，采用骨間背皮瓣逆行修復［1，2］，手術一次完成，術后感覺功能恢復良好，皮瓣質地和色澤與受區邊界相近，無明顯臃腫，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例；年齡28～56歲，平均43歲。致傷原因：機械碾軋傷4例，重物壓砸傷2例。其中4例Ⅰ期清創持續負壓引流5～7 d創面清潔后，行骨間背島狀皮瓣修復；另2例待皮膚軟組織壞死，界限清晰后，手術徹底擴創，創面無感染跡象，行骨間背島狀背皮瓣修復。創面面積：3.2cm×4.5 cm～4.0 cm×6.2 cm，皮瓣切取面積比創面面積增加20%。

1.2 手術方法

術前詢問患者患肢前臂中遠1/3有無外傷史，并檢查有無手術、外傷瘢痕及瘢痕深淺，綜合判斷是否傷及骨間后血管及遠側骨間前后血管交通支，若有損傷，放棄本手術方法，改用其他手術方法。

采用臂叢神經阻滯麻醉，氣壓止血帶下徹底清創、擴創，修剪皮緣，盡量找出創面兩側可供接合的橈神經淺支、尺神經腕背支，創面用0.1%苯扎氯胺溶液浸泡5 min，3%雙氧水、生理鹽水沖凈，更換單巾及無菌手套。對伴有骨、肌腱損傷者，臨時原位固定，待皮瓣成活，傷口愈合良好，3個月后行植骨、肌腱移植術，期間適當主、被動活動患肢各關節。

皮瓣設計：根據清創后的創面大小，在前臂中段后側設計皮瓣，肱骨外上髁與尺骨小頭橈側緣連線即尺側腕伸肌與小指固有伸肌間隙體表投影為軸線；尺骨莖突上2.5～3.0 cm與軸線交點（A點）為旋轉點；蒂長度以旋轉點至創面周緣最近點（B點）距離+0.5 cm，即AB+0.5 cm=AC，實際以皮瓣切取后置于創面，蒂部無張力、無松弛為宜。

皮瓣切取：先于蒂部皮膚、皮下逐層切開，尺側腕伸肌和小指固有伸肌間隙徹底顯露血管蒂，待血管蒂顯露清楚后，從橈尺側切取皮瓣。皮瓣近側前臂后側皮神經游離適當長度予以切斷，以備和橈神經淺支或尺神經腕背支相接合，注意保留血管蒂與皮瓣的延續性。肌間隙分開后，保護皮瓣段血管與皮瓣相連性，勿損傷骨間后神經分支及穿出點（旋后肌淺深層間），顯露出血管穿出點（旋后肌下緣與拇長展肌上緣），如有返支，注意保護，皮瓣切取較大時，必須保留，否則皮瓣遠側部分壞死，皮瓣尺橈側“會師”后，游離血管蒂，結扎無關小血管，游離至接近旋轉點時，切開旋轉點與創面周緣最近點連線（AB），皮下兩側適當剝離約1.0 cm，形成“明道”，將皮瓣覆蓋創面，調整好蒂部，至松緊適宜，蒂部旋轉角度小于180°，為160°～170°，神經側方對應接合（無神經可供接合者，只能直接縫合，因皮瓣薄，日后可恢復部分感覺），創緣對應縫合。供區取大腿近段內側帶真皮下血管網植皮，打包加壓。

圖1 皮瓣設計、切取示意圖

1.3 術后處理

術后防止蒂部受壓，觀察皮瓣血運，每4小時1次；皮瓣局部保暖；應用抗生素預防感染；靜脈滴注低分子右旋糖酐-40注射液500 mL/d（未成年人另根據體重計算），改善血運，降低血黏度及擴容，不需擴血管藥；患肢需掌側石膏托固定休息位15 d，早期即開始康復訓練，傷口愈合后，逐漸增加腕關節功能訓練力度；住院期間絕對禁煙；術后7 d內臥床活動，期間不習慣臥床大小便者，可平拖患手約心臟水平高度，下床大小便。

2 結果

本組皮瓣均Ⅰ期愈合，無感染、皮瓣壞死等并發癥。4例獲隨訪，隨訪時間平均12個月，手背皮瓣色澤、質地、外觀與受區邊界相近，無明顯臃腫，兩點辨別覺 1.2～1.4 cm，平均 1.3 cm（圖 2-7）。

圖2 術前創面

圖3 皮瓣修復術后

圖4 術后10 d受區外觀

圖5 術后10 d供區外觀

圖6 術后1年外觀

圖7 術后1年外觀

3 討論

手背皮膚軟組織缺損時，臨床常采用如下皮瓣修復，但各有優缺點［3-7］。腹部帶蒂皮瓣：術后需要制動患肢腕、肘、肩關節，被制動關節早期不能得到有效的功能康復訓練，易致關節及組織腫脹；后期關節粘連、攣縮，活動范圍減小，而致功能障礙；另需二次手術斷蒂甚至再次皮瓣整形，且皮瓣易色素沉著，外觀、質地及感覺均較差，不耐磨，易潰瘍。足背游離皮瓣：對足損傷甚大，手術范圍大；需具有過硬的顯微外科技術，手術歷時長；后期足背側中段長期不愈合，或愈合后穿鞋反復破潰。股前外側皮瓣：技術要求高，手術范圍大，手術歷時長，適用于缺損面積大者，要求醫者顯微外科技術精湛［8］。橈動脈鼻煙窩穿支皮瓣：近腕部，皮下組織及肌肉組織少，功能區，切取后瘢痕明顯，嚴重影響外觀及功能，且提供皮瓣面積較小。旋髂淺游離皮瓣：對皮瓣切取及顯微外科吻合技術要求高，且血管有變異。

骨間背側逆行島狀皮瓣的優點：⑴手術范圍小，手術時間短，皮瓣薄，接近手背皮膚軟組織外觀和質地；⑵后期感覺恢復良好，不影響患肢肩、肘、腕關節功能，且手術時間、住院時間均短。缺點：⑴供區非隱蔽區；⑵皮瓣切取面積有限；⑶文獻報道有血管變異，本組6例未見血管變異。應用骨間背逆行島狀皮瓣修復手背中小面積皮膚軟組織缺損是一種簡單、損傷小、效果良好的方法，值得基層醫院推廣應用。