自體富血小板血漿在手指末節(jié)皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

王闖，官義，焦坤，張偉

(盤錦市中心醫(yī)院 骨外科，遼寧 盤錦 124000）

隨著工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，手指開放性損傷發(fā)生率明顯增高，并且常伴有皮膚軟組織缺損。而手指末節(jié)缺損作為手外科急診常見的損傷，其正確的修復(fù)方法對(duì)于手功能和外觀的恢復(fù)至關(guān)重要［1,2］。臨床對(duì)于手指末節(jié)皮膚軟組織缺損常采用植皮、局部轉(zhuǎn)移皮瓣等方法，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后易發(fā)生感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，還常出現(xiàn)供區(qū)瘢痕增生、受區(qū)感覺恢復(fù)差等問題。

富血小板血漿（p1ate1et-rich p1asma，PRP）是自體全血經(jīng)離心后得到的富含血小板的血漿濃縮物，其主要成分是高濃度的血小板、纖維蛋白和白細(xì)胞［3］。20世紀(jì)90年代初，Whitman等［4］和Marx等［5］率先將其應(yīng)用于骨組織的臨床修復(fù)。劉宸等［6］研究顯示，PRP可顯著加快細(xì)胞新陳代謝，降低細(xì)胞凋亡率，從而刺激未成熟細(xì)胞合成膠原纖維，促進(jìn)創(chuàng)面再生修復(fù)［7］。2014年12月-2016年12月，我們采用自體富血小板血漿治療手指末節(jié)皮膚軟組織缺損20例，取得了良好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男15例，女5例；年齡42～64歲，平均53歲。指別：拇指8例，示指6例，中指4例，環(huán)指2例。指端缺損面積為0.5 cm×0.5 cm～1.0 cm×1.2 cm，其中6例伴骨外露，均伴不同程度的甲床損傷。致傷原因：碾軋傷10例，利器割傷6例，重物砸傷4例。傷后就診時(shí)間為0.5～4.0 h，均無合并傷。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)創(chuàng)面缺損大小，取患者20～50 mL外周血，使用離心設(shè)備將所取外周血進(jìn)行離心，離心時(shí)間為10 min，轉(zhuǎn)速為2 000 r/min，待外周血分離出血清后，吸取離心管內(nèi)全部的上清液，將其移至另一離心管中，待該離心管內(nèi)部血清平穩(wěn)后進(jìn)行二次離心操作，同樣離心時(shí)間10 min，轉(zhuǎn)速為2 000 r/min。經(jīng)過二次離心，離心管中會(huì)出現(xiàn)明顯的分層，其上層清液為患者貧血小板血漿，下層清液則為血小板濃縮物，使用針管吸取離心管中3/4的上層清液并舍棄，將離心管中剩余漿液搖勻，完成富血小板血漿制作［8］。

制作富血小板血漿間歇，在指根神經(jīng)阻滯麻醉下行患指清創(chuàng)術(shù)，伴有甲床損傷的予無損傷線修復(fù)甲床，伴有骨外露且通過拉攏縫合周圍軟組織無法覆蓋的，用咬骨鉗咬除外露骨質(zhì)，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，修剪變性組織及創(chuàng)緣，徹底止血。創(chuàng)面清創(chuàng)及富血小板血漿準(zhǔn)備充分后，使用凝血?jiǎng)⒏谎“逖獫{制成凝膠，覆蓋于手指末節(jié)缺損區(qū)域，美皮康敷料膜（產(chǎn)自丹麥康樂保）予以封閉。美皮康敷料膜是一種纖薄而極為舒適的泡沫輔料，它可以吸收滲液，維持潮濕的傷口環(huán)境，并且可以根據(jù)傷口的形狀及部位任意裁剪，使用起來極為方便。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予以預(yù)防感染、止痛等對(duì)癥支持治療，1周拆除敷料，觀察創(chuàng)面愈合情況，持續(xù)美皮康敷料膜覆蓋，3～5 d更換一次，直至創(chuàng)面完全愈合。一次PRP治療效果可持續(xù)1～1.5個(gè)月，若連續(xù)兩次換藥創(chuàng)面無明顯變化或修復(fù)速度減緩，可再次行PRP治療，效果更佳。

2 結(jié)果

本組20例手指末節(jié)皮膚軟組織缺損均獲得完全修復(fù)，修復(fù)時(shí)間為45～60 d，平均52.5 d，較自然愈合創(chuàng)面時(shí)間明顯縮短。20例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～8個(gè)月，平均6.5個(gè)月，無明顯瘢痕，兩點(diǎn)辨別覺為3～4 mm，遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。

典型病例：患者 女，43歲，重物砸傷致左手第2指末節(jié)部分缺損2 d。急診行左手第2指清創(chuàng)術(shù)，缺損面積約0.8 cm×0.5 cm，制備富血小板血漿覆蓋缺損區(qū)域，予美皮康敷料膜封閉。予頭孢一代抗生素預(yù)防感染3 d，術(shù)后1周拆除敷料見創(chuàng)面愈合良好，繼續(xù)美皮康敷料包裹，每3～5日更換敷料，術(shù)后1.5個(gè)月，患者創(chuàng)面完全愈合，無明顯瘢痕，兩點(diǎn)辨別覺為3 mm，遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好（圖1-4）。

3 討論

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)后1周創(chuàng)面

圖3 術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面

圖4 術(shù)后6個(gè)月創(chuàng)面

手指末節(jié)包括指腹、指骨、指甲及其支持結(jié)構(gòu)，手指末節(jié)缺損為手外科急診常見損傷，多見于切割傷、擠軋傷、燒傷、撕脫傷以及腫物切除后皮膚軟組織缺損等［9，10］。手指末節(jié)皮膚軟組織缺損的理想治療效果是盡可能地保留理想的感覺及運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)盡可能保留患指的長(zhǎng)度及外觀。臨床常用的修復(fù)方法有植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣、殘端修整等，植皮與皮瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，且常遺留局部感覺減退、瘢痕增生、色素沉著等問題，而殘端修整無法保留患指長(zhǎng)度，影響功能及運(yùn)動(dòng)，無法達(dá)到滿意的治療效果。

研究顯示，PRP中含有的血小板一旦被激活，α顆粒即會(huì)釋放出大量血小板源性生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等多種生長(zhǎng)因子，以調(diào)控創(chuàng)面組織的修復(fù)過程［11］；同時(shí)，PRP中含有大量的白細(xì)胞和單核細(xì)胞，可清除局部病原體和局部壞死組織，大大增強(qiáng)局部抗感染能力；PRP含有大量纖維蛋白，為修復(fù)細(xì)胞提供良好支架，還可收縮創(chuàng)面，促進(jìn)凝血，刺激組織再生，促進(jìn)傷口閉合［12-14］。富血小板血漿也能夠激活創(chuàng)面上的生長(zhǎng)因子受體活性，加速創(chuàng)面的修復(fù)。富血小板血漿修復(fù)軟組織創(chuàng)面，包括急性傷口和慢性傷口、糖尿病難治性潰瘍傷口等，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床治療中都顯示出了顯著的修復(fù)效果［15-18］。

本組20例急性創(chuàng)傷致手指末節(jié)皮膚軟組織缺損的患者，在急診清創(chuàng)+PRP治療后，均獲得滿意的療效，創(chuàng)面完全愈合，無明顯瘢痕，兩點(diǎn)辨別覺為3～4 mm，遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)方法，PRP修復(fù)手指末節(jié)缺損有良好的效果與優(yōu)勢(shì)，該方法能最大程度地保留手指末節(jié)的感覺及運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)盡可能地保留患指的長(zhǎng)度，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，效果滿意，具備顯著的臨床應(yīng)用效果。