帶蒂髂腹股溝皮瓣在兒童手爆炸傷中的臨床應用

韋禮永，黃大波，韋仁杰，韋杰合

(河池市人民醫院 創傷手外科，廣西 河池 547000）

隨著煙花爆竹的禁止燃放，爆炸傷的發生率已明顯減少，但在農村地區仍時有發生，其中尤以兒童手爆炸傷最為多見。爆炸傷為高能量損傷，其所導致的組織損傷往往比較嚴重，特別是兒童的手爆炸傷，給治療帶來了較大的困難。2014年1月-2017年4月，我院對21例手爆炸致傷患兒采用帶蒂髂腹股溝皮瓣修復創面，取得良好的臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男17例，女4例；右手19例，左手2例，年齡3～13歲，平均6.8歲；均為煙花爆竹導致的手爆炸傷，受傷至手術時間為4～8 h。創面均選擇帶蒂髂腹股溝皮瓣修復，皮瓣切取面積為6 cm×11 cm～10 cm×18 cm。

1.2 手術步驟

傷口清創：采用插管全麻，麻醉起效后，清潔患手，患肢上臂上氣壓止血帶，常規消毒鋪巾，雙氧水及大量生理鹽水沖洗，修剪皮緣，清除失活組織，常規方法固定骨與關節，修復肌腱；若合并血管及神經斷裂，則在顯微鏡下進行吻接。再次予大量生理鹽水反復沖洗術野，松開止血帶，創面充分止血；重新鋪無菌巾，更換手術器械。若清創徹底，則Ⅰ期行帶蒂髂腹股溝皮瓣修復創面；若局部創面損傷嚴重，早期不能判斷皮膚等軟組織的活力，可選擇合適大小的VSD敷料覆蓋創面行負壓引流［1］，3～6 d后拆除VSD敷料，再次清創后行帶蒂髂腹股溝皮瓣修復創面。

帶蒂髂腹股溝皮瓣修復創面：在患肢同側腹股溝韌帶下1～2 cm處觸及股動脈搏動點為A點，髂前上棘頂點為B點，A點與B點連線并沿髂嵴向后上延伸即為皮瓣的軸線。根據創面布樣的大小及形狀在供區設計皮瓣并畫圖標記，所設計皮瓣的長軸位于軸線上，設計皮瓣蒂部寬度為5～6 cm；根據需要修復創面，皮瓣長度和寬度各放大2～4cm。沿所設計皮瓣的標記自皮瓣遠端向蒂部切開皮膚，改電刀切開皮下筋膜層，皮瓣的切取平面為肌筋膜表面，切取皮瓣時根據透光試驗確定皮瓣內血管走向，皮瓣分離后觀察皮瓣顏色及血運良好；供區創面充分止血后直接縫合，若張力過大可適當屈曲同側髖關節。皮瓣蒂部縫成管狀，將皮瓣轉移至受區，調整皮瓣至完全覆蓋創面后間斷縫合創緣皮膚；若需要修復多平面或多個手指創面，可根據透光實驗確定皮瓣內血管走向后避開主干血管將皮瓣進行分葉。

1.3 術后處理

使用腹帶及膠布將患肢固定于舒適位置，避免皮瓣牽拉及蒂部扭轉，常規臥床1周，予局部保暖、抗炎、改善循環等對癥支持治療。術后1周根據患兒恢復及皮瓣血運情況開始進行患肢各關節主被動功能康復訓練，以防關節僵硬，術后3周皮瓣血循環重新建立后行皮瓣斷蒂修整術。

2 結果

本組21例，2例分葉皮瓣部分遠端壞死，經局部換藥后創面逐漸愈合，其余19例皮瓣成活良好；3例皮瓣稍臃腫，其余18例皮瓣外觀及質地滿意；患肢活動功能恢復基本滿意。

典型病例：患兒 男，3歲，因爆炸傷致右手疼痛、流血、畸形3 h入院。入院時患手損傷嚴重(圖1)；完善術前準備后急診在插管全麻下行手外傷清創術，固定骨與關節，修復肌腱、血管及神經(圖2，3)，Ⅰ期行單蒂雙葉髂腹股溝皮瓣聯合隨意皮瓣修復創面(圖4-6)。術后3周皮瓣血運建立后行皮瓣斷蒂修整術，皮瓣成活良好，外觀及質地滿意（圖7,8）。

3 討論

爆炸傷為高能量損傷，其所導致的組織損傷往往比較嚴重，多合并神經、血管、肌腱及骨與關節結構的破壞，且創面極不規則，給治療帶來了較大的困難。治療選擇不當不僅增加患者的痛苦，甚至可能造成患手的畸形及功能障礙。隨著煙花爆竹的禁止燃放，爆炸傷的發生率已明顯減少，但在農村地區仍時有發生，其中以兒童手爆炸傷最為多見。兒童患者依從性較差，不能有效配合治療，因此選擇一種簡便易行、安全可靠的治療方案尤為重要。隨著顯微外科技術的迅速發展，顯微吻合技術不斷提高，行游離皮瓣移植修復創面已成為主流［2，3］。但兒童血管細小，且爆炸傷后血管損傷程度常不明確，行游離皮瓣移植修復風險高，對術者顯微技術要求高，在基層醫院難以實施［4］。此時選擇帶蒂髂腹股溝皮瓣修復手部創面不失為一種可靠、有效的方法［5］。

圖1 術前創面

圖2 清創、固定修復術后

圖3 清創、固定修復術后

圖4 皮瓣設計

圖5 皮瓣切取

圖6 皮瓣修復

圖7,8 術后3周

3.1 皮瓣的應用解剖

髂腹股溝皮瓣的血供與回流主要由旋髂淺動脈及旋髂淺靜脈完成。旋髂淺動脈是一條皮動脈，大多發自腹股溝韌帶下的股動脈(占75.1%)，血管發出后行于闊筋膜深面，后分深、淺兩支，供養腹股溝韌帶外側半上面的皮膚及大腿外側上部的皮膚。旋髂淺靜脈外徑平均為3 mm，單獨或合干匯入大隱靜脈。

3.2 髂腹股溝皮瓣的優缺點

優點：⑴髂腹股溝皮瓣是創面修復的經典皮瓣之一，可切取皮瓣面積大，供區隱蔽，不影響供區的外觀及功能，符合了以最小的代價獲得最理想的手術效果這一基本原則［6］；⑵帶蒂髂腹股溝皮瓣內攜帶知名血管，血供豐富，抗感染能力強，且切取面積不受長寬比例限制，成活率高，可修復面積大，操作簡單，易于在基層醫院開展［7,8］；⑶爆炸傷后患手創面極不規則，可能合并多指、多平面的皮膚缺損，術中可根據創面情況將髂腹股溝皮瓣設計成單蒂雙葉或三葉，亦可聯合使用隨意皮瓣進行創面修復，避免Ⅱ期分指；斷蒂時亦可充分利用蒂部皮膚［9］，減少手術次數及療程，盡早進行康復訓練，恢復患手功能。缺點：⑴若患兒不能配合制動，有將皮瓣撕脫的風險［10］；⑵術后需制動3周，有可能會導致患肢關節僵硬；⑶該皮瓣不能重建感覺，對手功能有影響。

3.3 手術注意事項

⑴對合并血管神經吻接者，急診清創后盡量Ⅰ期行皮瓣覆蓋創面，避免行VSD；合并血管吻合但Ⅰ期確實無法行皮瓣修復者，予軟組織覆蓋血管神經后使用凡士林紗布覆蓋創面，加強換藥，待創面穩定后Ⅱ期盡快行皮瓣修復術；⑵切取皮瓣時蒂部需保留足夠寬度，避免縫合成皮管時張力過大導致皮瓣血運障礙；⑶兒童皮下脂肪較厚，皮瓣切取后可適當進行皮瓣修薄，但主干血管周圍保留部分皮下組織避免血管損傷［11］，注意隨時觀察皮瓣遠端血運情況；⑷術中分離時，盡可能保留腹壁淺動脈并攜帶入皮瓣內，增加皮瓣的血運及皮瓣的切取范圍；⑸為保證皮瓣遠端血運，皮瓣分葉不宜超過三葉，分葉長寬比例不超過2:1；切取皮瓣時根據透光試驗確定皮瓣內血管走向，若旋髂淺動脈變異，不可勉強行皮瓣分葉；⑹術后早期需做好制動，避免皮瓣撕脫；密切觀察，避免皮瓣蒂部受壓及折疊；術后1周皮瓣血運穩定后需逐漸開始進行患肢關節主被動功能康復訓練，避免關節僵硬。

3.4 術后護理重點

患兒依從性差，哭鬧、煩躁等均容易造成皮瓣的撕脫，因此除常規的腹部帶蒂皮瓣護理外，術后的約束制動及心理護理尤為重要。我們術后創面采取暴露療法，輔以一天兩次局部紅光照射治療減輕滲液及炎癥反應。手部與腹部接觸的皮膚使用干燥清潔棉墊隔開，在舒適體位常規使用腹帶固定1周，予靜脈鎮痛3 d，口服鎮痛1周；指導家長通過給患兒聽兒歌、講故事、看動畫片等方式轉移患兒的注意力，并與患兒進行交流，通過語言安撫與鼓勵，增強自信心。對于極不配合的患兒，給予亞冬眠療法鎮靜止痛。術后1周開始鼓勵患兒進行功能康復訓練，并通過玩游戲、玩玩具等方式引導逐漸增加訓練強度，促進患肢功能康復；在患兒休息時仍繼續使用腹帶將患肢固定制動在舒適體位避免皮瓣牽拉撕脫。