階梯狀修復指屈肌腱Ⅱ區損傷的解剖學研究

王建，張文龍，張凈宇，孫文弢

（1.華北理工大學臨床醫學院，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫院臨床解剖實驗室 手二科，河北 唐山 063608）

指屈肌腱Ⅱ區斷裂是一種常見的急診外傷，常見于青壯年［1，2］。手指屈肌腱解剖位置處于皮下，缺少肌肉脂肪覆蓋保護，且本身沒有彈性，容易損傷斷裂。患者外傷后其中50%為單純肌腱損傷或神經、血管損傷合并肌腱損傷［3］。指屈肌腱Ⅱ區損傷可導致肌腱連續性部分或完全消失，屈曲力減小或終止，手指屈曲功能受限。目前指屈肌腱Ⅱ區斷裂的治療方法主要為外科手術治療，縫合方法較多，且臨床效果良好，但術后肌腱愈合時造成的肌腱粘連問題沒有解決，術后手指屈伸活動功能下降［4］。本文對屈肌腱Ⅱ區的修復方法進行改進，將指深屈肌腱斷口和指淺屈肌腱斷口置在不同截面上，為減輕臨床術后肌腱粘連及恢復手部關節功能提供改進方法。

1 材料與方法

1.1 材料

標本納入標準：⑴因病或外傷截肢的成人患者新鮮上肢標本；⑵患者對研究知情并簽署同意書。標本排除標準：⑴患者既往有指屈肌腱損傷病史；⑵指屈肌腱Ⅱ區挫傷嚴重或合并肌腱缺損；⑶手指骨折及關節損傷；⑷手指腫瘤和畸形。

納入符合要求手標本15例，由唐山市第二醫院臨床解剖實驗室提供，均為唐山二院手外科上肢損傷截肢患者。男9例，女6例；年齡18～60歲；左側5例，右側10例。標本取示、中、環、小指各15指。

1.2 實驗器材

實驗器械：解剖鑷、解剖刀、解剖剪、血管鉗、肌腱剝離器等。3/0肌腱套線（寧波市成和顯微器械廠），量角器（精確度為1°），數顯游標卡尺(精確度為0.01 mm)，深低溫臥式冷柜(新飛BC/BD-829H，河南)，醫用皮膚記號筆（科靈WB 10，上海），數碼相機（佳能，60 D，日本）。

1.3 分組及實驗方法

15例標本按抽簽法隨機分為三組，每組5例20指。將手標本掌心向上置于手術臺上，自掌指關節至中節指骨中部之間為屈肌腱Ⅱ區范圍。于屈肌腱Ⅱ區掌側皮膚行“U”形切口，向對側掀起，顯露屈肌腱腱鞘。

A組：將手指示、中、環、小指分別用石膏托固定于伸直位（手指掌指關節、近指間關節和遠指間關節屈0°），用手術刀在近節指骨A2環形滑車近端處橫形切斷指深、指淺屈肌腱，然后屈曲手指至安全位（手指掌指關節屈60°、近指間關節和遠指間關節屈0°），用石膏固定。在安全位測量指淺屈肌腱遠端斷口和指深屈肌腱遠端斷口間的長度差；觀察兩根指屈肌腱斷口遠側重疊長度，選擇切開一根重疊距離較短的肌腱，使指深屈肌腱和指淺屈肌腱遠端斷口間長度差等于1.0 cm［1］，并測量遠端肌腱切除的長度。牽拉近端肌腱，維持肌腱斷口無重疊，無間隙。采用3/0肌腱套線利用M-Tang縫合法分別修復指深屈肌腱斷口和指淺屈肌腱斷口，進針點距斷端5.0 mm(圖 1-3)。

B組：將手指示、中、環、小指分別用石膏托固定于安全位，用手術刀在近節指骨A2環形滑車近端處橫行切斷指深、指淺屈肌腱。然后在安全位用石膏固定，測量指淺屈肌腱遠端斷口和指深屈肌腱遠端斷口間的長度差；因為指深屈肌腱活動范圍大，切除部分肌腱對手指屈伸影響較小，選擇切除部分遠端指深屈肌腱，使指深屈肌腱遠端斷口和指淺屈肌腱遠端斷口間長度差等于1.0 cm［1］，并記錄遠端指深屈肌腱切除的長度。牽拉近端肌腱，維持肌腱斷口無重疊，無間隙。采用3/0肌腱套線利用M-Tang縫合法分別修復指深屈肌腱斷口和指淺屈肌腱斷口，進針點距斷端5.0 mm(圖4-6)。

C組：將手指示、中、環、小指分別用石膏托固定于握拳位（手指掌指關節屈80°、近指間關節屈90°和遠指間關節屈10°），用手術刀在近節指骨A2環形滑車近端處橫行切斷指深、指淺屈肌腱，然后屈曲手指至安全位用石膏固定。在安全位測量指淺屈肌腱遠端斷口和指深屈肌腱遠端斷口間的長度差；觀察兩根指屈肌腱斷口遠側重疊的長度，選擇切開一根重疊距離較短的肌腱，使指深屈肌腱遠端斷口和指淺屈肌腱遠端斷口間長度差等于1.0 cm［1］，并測量遠端肌腱切除的長度。牽拉近端肌腱，維持肌腱斷口無重疊，無間隙。采用3/0肌腱套線利用M-Tang縫合法分別修復指深屈肌腱斷口和指淺屈肌腱斷口，進針點距斷端5.0 mm(圖7-9)。

圖1-3 A組手指伸直位時肌腱切斷、修復實驗圖及示意圖

圖4-6 B組手指安全位時肌腱切斷、修復實驗圖及示意圖

圖7-9 C組手指握拳位時肌腱切斷、修復實驗圖及示意圖

肌腱修復后，觀察三組手指標本被動屈伸活動。在實驗前，將掌指關節固定于0°伸直位，由兩名研究人員（一名解剖專業研究人員和一名手外科專業研究生）分別對10根中指近側指間關節的最大屈曲角度進行測量，用以檢測兩名研究人員測量結果的一致性。實驗中對每指進行三次重復測量，最終數據取三次測量結果的平均值。

1.4 統計學方法

應用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析。服從或近似服從正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析。使用組內相關系數（intrac1ass corre1ation coefficient,ICC）評價2名觀察者間測量數據的可靠性：ICC＜0.4可靠性差，ICC0.4～0.75可靠性一般，ICC＞0.75可靠性優。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

數據呈正態分布，兩名觀察者間ICC=0.978，可靠性優。

三組手指屈曲到安全位用石膏固定，指深屈肌腱斷口和指淺屈肌腱斷口長度差見表1。A組手指屈曲角度增大，指深屈肌腱遠端斷口向近端側移動長度大于指淺屈肌腱遠端斷口移動長度；B組手指屈曲角度不變，指深、指淺屈肌腱遠端斷口未出現移動；C組手指屈曲角度減小，指深屈肌腱遠端斷口向遠端移動長度大于指淺屈肌腱遠端斷口移動長度。三組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 指深、指淺屈肌腱遠端斷口間長度差比較（±s，mm ）

表1 指深、指淺屈肌腱遠端斷口間長度差比較（±s，mm ）

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為了保持指淺、指深屈肌腱遠端斷口間長度差為1.0 cm，根據表1中測量的數據，計算出屈肌腱需要切除的長度，見表2。

表2 計算階梯修復屈指肌腱需要切除肌腱的長度（±s，mm）

表2 計算階梯修復屈指肌腱需要切除肌腱的長度（±s，mm）

組別 指數 示指 中指 環指 小指A 組 20 6.15±0.52 6.03±0.41 6.17±0.39 6.21±0.46 B組 20 10.00 10.00 10.00 10.00 C 組 20 8.11±0.51 7.93±0.48 8.12±0.43 8.17±0.37

結果顯示，肌腱修復后手指標本被動屈伸活動度及牽拉肌腱近端各關節活動度均與實驗前相同。

3 討論

指屈肌腱Ⅱ區有指深、淺屈肌腱走行，且位于纖維腱鞘管內。指屈肌腱的營養主要依靠周圍滑液，在肌腱發生損傷后，肌腱細胞缺少血供營養，自身增殖較慢，周圍纖維細胞容易向內形成肉芽組織。所以指屈肌腱Ⅱ區損傷常造成肌腱和周圍組織的粘連，降低手指屈伸功能，影響日常活動［5］。對于此處損傷的治療大多為外科手術，屈肌腱損傷后早期修復的效果決定手指關節屈伸活動功能的恢復效果［6］。指屈肌腱Ⅱ區損傷的手術縫合方法也種類繁多，如：改良Kess1er縫合法［7］，湯氏縫合法［8］和 M-Tang法［9］等。這些縫合方法擁有足夠強度但不能有效降低肌腱粘連的程度。近年來，如何促進肌腱愈合、預防屈肌腱修復后的粘連，成為研究的熱點。Christopher等［10］發現，由于肌腱沒有收縮性，手術中縫合線的數量和縫合結構會導致肌腱斷端臃腫，容易形成粘連。選用多股縫線，方法簡便的肌腱縫合方法可以早期康復鍛煉，促進肌腱愈合的過程［11］。周建東等［12］實驗發現，多股縫線縫合聯合早期康復運動與傳統兩股縫線聯合早期康復運動比較，可明顯改善術后手指屈肌腱Ⅱ區粘連。宋楠等［13］實驗發現，6股縫線M-Tang法修復屈肌腱聯合早期康復鍛煉是安全的，肌腱修復后愈合效果良好。為了更好地促進肌腱愈合，本文利用M-Tang縫合法優點結合臨床實際，設計階梯狀修復指屈肌腱Ⅱ區的方法，利用上肢標本進行實驗觀察，為修復指屈肌腱Ⅱ區損傷提供解剖學依據。

謝仁國等［14］在有關Ⅱd區屈趾肌腱損傷修復的研究中發現，屈趾深、淺肌腱全部斷裂時，同時修復雙腱達到的生物力學效果較好。婁義忠［1］提出將肌腱縫合處與損傷腱鞘錯開，減少損傷處相互接觸，切除肌腱長度過長，手指伸直功能受限，切除肌腱長度過短，則無法達到預防粘連的效果，將肌腱斷口置于正常的營養環境和生理狀態，抑制外源性愈合過多參與。筆者參考既往研究，在實驗中指深、指淺屈肌腱遠端斷口間長度差為1.0 cm呈階梯狀是為了避免肌腱中縫線的重疊，降低斷口粘連的概率，同時觀察是否影響手指活動。通過實驗結果發現，手指屈肌腱在不同位置發生損傷后，肌腱滑動的距離不相同，所以選擇切除不同的肌腱。本文三組實驗可以代表手指屈肌腱受傷時的所有位置，根據實驗結果，明確選擇切除肌腱。A組代表手指屈曲角度小于安全位，根據實驗結果，選擇切除指淺屈肌腱；B組手指屈曲角度等于安全位，選擇切除指深屈肌腱；C組手指屈曲角度大于安全位，選擇切除指深屈肌腱。

綜上所述，本術式適用于斷口整齊、挫傷輕的急性屈肌腱損傷，但如肌腱缺損過大，則不適應本術式條件。術中在安全位切除0.6～1.0 cm的遠側指深屈肌腱或指淺屈肌腱，保證兩個斷口錯開1.0 cm，采用M-Tang法縫合肌腱，術后支具固定［15］。本研究局限性在于實驗標本量少，實驗結果可能存在一定誤差。離體標本修復術后手指活動為被動活動，有別于臨床手術患者實際情況。因此，階梯狀修復縫合模擬實驗應用到臨床實踐將作為下一階段的重點。