手法復位聯合外固定術治療兒童肱骨干骨折的療效觀察

王賓

（中國人民解放軍第91中心醫院 骨三科，河南 焦作 454000）

兒童肱骨干骨折多為單一閉合性骨折，常采用非手術方法治療，傳統治療手段包括“U”形石膏、手法復位后行小夾板固定及懸垂石膏固定等［1］。但上述方法存在固定不牢固的缺點，固定后容易再次發生移位，導致多次復位，增加患兒痛苦，并且神經肌肉損傷發生率增加，術后垂腕橈神經損傷、骨折端移位肘肩關節功能障礙等并發癥增加［2］。本研究采用中醫正骨手法對肱骨干骨折患兒進行閉合復位，復位后采用外固定架固定，既能發揮中醫正骨手法的優點，又可通過微創手術固定骨折端，并且不影響肘關節、肩關節早期功能訓練。2015年3月-2018年6月，我科采用手法復位聯合外固定治療兒童肱骨干骨折48例，取得滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男25例，女23例；年齡4～14歲，平均（8.4±2.6）歲；病程為 3 h～5 d，平均（2.8±2.1）d；其中肱骨中上段骨折12例，中段骨折22例，下段骨折14例。骨折類型：橫斷形23例，長斜形14例，螺旋形11例。其中14例為經手法復位石膏固定后出現再移位，7例伴有軟組織損傷，9例為骨折端移位較大的不穩定性肱骨骨折；所有入選患兒均在骨折后2～5 d進行手術。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴經影像學確診符合《中醫骨傷學》［3］關于新發生肱骨干骨折的診斷標準；⑵年齡4～14歲；⑶肱骨干骨折時間≤5 d；⑷損傷類型為閉合性骨折，未出現橈神經損傷；⑸患兒家屬知情同意，并簽訂知情同意書。

排除標準：⑴骨折時間大于5 d；⑵患兒骨折端存在嵌插軟組織，并且手法不能進行松解；⑶合并軟組織缺損、感染及開放性股骨干骨折；⑷前臂多段骨折，并且伴神經血管損傷。

1.3 治療方法

1.3.1 手法復位

根據患兒的具體情況選擇臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，取仰臥位，麻醉成功后進行操作。助手采用寬繃帶穿過患兒患側腋下向上進行反牽引，另一助手緊握患側肢體腕關節上5.0～10.0 cm處，順勢向關節遠端緩慢牽拉，并且逐漸做外展，角度為35°～40°。在C型臂X線機下顯示骨折端重疊移位糾正完全后，再根據不同骨折的移位情況進行復位。

肱骨干上段骨折：在持續牽引的情況下，進行牽拉、推擠、提按復位手法，操作者立于患側，背向患兒頭部，以雙手拇指向內推遠折端，其余四指向外拉近折端，先對側方移位進行矯正，矯正完全后，再采用提按法對前后移位進行矯正。在手法復位肱骨上段骨折時，如果骨折類型為螺旋形骨折，在手法復位過程中，施以旋轉的力量促使其復位；如果為粉碎性骨折，進行屈肘、旋臂、牽拉、推擠、提按手法復位。具體操作步驟為：患兒取仰臥位，助手固定患側上臂上段，另一助手握患兒腕關節，使前臂高度旋前，肘關節屈曲成90°，另一助手雙手緊握患兒肘部向遠端緩慢牽拉，某些患兒采用此法可復位；若仍存在復位不良，再采用推擠提按手法使殘留移位得以糾正，此操作的要點為前臂高度旋前及屈肘。復位成功后，如果前臂中立、伸肘或旋后，骨折端出現向外突出，高度懷疑已經出現骨碎片分離［4］。

肱骨干中段骨折：骨折類型多為橫斷形、短斜形骨折，手法復位良好，采用牽拉、推擠、提按手法可以順利復位。但如果骨折出現背向槎骨折，在手法復位時要進行回旋撥槎手法，具體步驟為：患者取仰臥位，一助手緊握患側上臂上段，另一助手固定前臂，操作者立于患側，一手緊握患側近折端，另一手固定肱骨髁部，向內側、外側旋轉遠折端，在接近對側時，助手緩慢牽拉前臂遠端，與此同時，操作時進行推擠、提按折端使其順利復位。

肱骨干下段骨折：患者取仰臥位，患側屈肘，采用牽拉、推擠、提按復位手法，助手緊握患側上臂上段，一助手固定肱骨內外上髁部，使肘關節屈曲90°。操作者立于患側，在持續牽拉的情況下，于前臂外側采用兩拇指向內按壓近折端，其余四指于前臂內側向外提扳，于此同時，助手進行前臂的旋前，可以復位完全。

1.3.2 外固定架固定方法

復位成功后，由助手在患側維持體位，然后常規消毒、鋪巾，根據骨折位置及特征，選擇恰當的穿刺點，確定進針點以后，在進針點開0.5 cm左右的小切口，在骨折遠端后外側和近端前外側打入4枚螺紋針，確保螺紋針貫通骨干且針尖穿出皮質1.0～2.0 mm，不能將螺紋針打入骨骺生長板，逐一檢查后，進行透視，見復位滿意后，進行排夾固定，萬向接頭固定連接桿，全程在X線監視下進行。

1.4 術后處理

術后24 h予抗生素預防感染，將患肢前臂懸吊于胸前，術后第2天進行X線片檢查，以確定手術效果，第3天逐步進行握拳功能訓練，2周進行肩關節、肘關節功能訓練，出院后定期復查，外固定3～4周，根據肱骨干骨折愈合情況拆除外固定架。

1.5 觀察指標和療效評價標準

對肱骨干骨折術后患兒進行隨訪，隨訪時間為3個月，分別在術后第2天、術后1個月、2個月、3個月進行肱骨正側位X線片檢查。觀察記錄患兒骨折的愈合情況。采用肘關節功能HSS量表評分［5］和肩關節功能Neer量表評分［6］對患兒臨床療效進行評價。肘關節HSS評分包括疼痛評分、功能活動評分，總分為100分，＜60分為較差，60～79分為一般，80～89分為良好，90～100分為優秀；肩關節功能Neer量表評分包括疼痛評分、活動功能評分、活動度評分及解剖復位評分等方面，總分為100分，＜60分為較差，60～79分為一般，80～89分為良好，90～100分為優秀。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本組48例肱骨干骨折患兒復位后X線檢查顯示：功能對位29例，解剖對位19例。48例均成功獲得隨訪。所有患兒骨折Ⅰ期愈合時間為2～3個月，平均2.8個月。治療前及治療后3個月，患兒肘關節HHS量表總評分比較，功能、疼痛及總評分比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05，表1）；治療前后患兒肩關節Neer量表評分比較，差異均具有統計學意義（P ＜0.05，表 2）。

3 討論

臨床上，兒童肱骨干骨折時有發生，肱骨干骨折后，骨折兩端均鄰近關節，難以固定牢靠，骨折愈合過程中，隨著骨折纖維愈合疼痛逐漸減輕，患兒活潑好動，容易再次出現骨折端移位［7］。結合兒童上臂骨折的特征，尋找一種穩定的固定方式是關鍵。

傳統治療兒童肱骨干骨折多采用手法復位，穩定型骨折采用“U”形石膏、小夾板固定及懸垂石膏固定等，但存在舒適性差、需反復調整、后期管理困難等缺點。切開復位聯合鋼板固定可以保證骨折端復位良好，早期能夠及時進行功能訓練，但切開復位常引起關節周圍感染、粘連、骨化、手術切口瘢痕及二次手術等缺點［8］。

表1 治療前后患兒肘關節HHS功能、疼痛及總評分比較（±s）

表1 治療前后患兒肘關節HHS功能、疼痛及總評分比較（±s）

時間 功能評分 疼痛評分 總評分治療前 13.27±4.19 17.37±4.34 33.28±6.37末次隨訪 43.87±1.58 45.21±2.89 92.08±5.19 t值 4.263 4.014 8.020 P值 0.005 0.002 0.001

表2 治療前后患兒肩關節Neer量表評分比較（±s）

表2 治療前后患兒肩關節Neer量表評分比較（±s）

時間 疼痛評分 功能評分 活動度評分 解剖復位評分 總分治療前 3.35±1.02 11.28±1.86 7.86±1.21 3.02±0.82 24.62±2.77末次隨訪 31.28±2.37 28.34±1.15 23.71±1.32 8.69±0.76 89.25±2.89 t值 5.325 6.942 5.415 3.674 11.085 P值 0.001 0.002 0.001 0.004 0.000

本研究采用手法復位聯合外固定架，符合骨科生物學內固定原則（BO）。但在術中及術后恢復過程中存在多個注意事項：⑴手法復位應穩、巧，在麻醉狀態下，患兒肌肉松弛，并且肌張力較成年人小，避免用力粗暴，防止用力過大導致軟組織及骨骼損傷，避免神經血管損傷。⑵手法復位不能強求完全解剖對位，治療肱骨干骨折的原則為恢復肢體的功能，在不影響肢體功能的前提下，存在適當的斜方移位、短縮及成角畸形，不影響患兒的恢復。⑶外固定架應用特點，其優點為創傷小、簡便、固定牢固、無需二次手術及術后可早期功能康復訓練［9］；但值得注意的是，外固定架僅在手法復位后穿針，不能夠采用外固定架調整復位，防止造成骨針與應面應力集中，導致術后界面松動。此外外固定架骨針需要穿過肌層，易導致針孔滲出、疼痛。在操作過程中需很好地掌握血管神經走行，避免誤傷。術后適時調整外固定架，早期進行功能訓練，根據X線片骨折愈合情況去除外固定架。

中醫正骨歷史悠久，療效確切，正骨手法注重“筋骨并重”［10］，這一理念與現代醫學的微創技術具有一致性。本研究采用手法閉合復位聯合外固定架治療兒童肱骨干骨折，是傳統中醫正骨手法與微創技術的結合，發揮二者的優勢，將手術創傷盡可能的降低，又可達到治療的目的。通過對48例患兒的治療觀察，臨床效果顯著。但是對于肱骨粉碎性骨折、伴有血管神經損傷及骨折斷面嵌插軟組織等情況，不適合手法復位，應及時改用其他療法。

綜上所述，手法復位聯合外固定架治療兒童肱骨干骨折，具有固定可靠、復位效果良好、創傷小等優點，可以作為兒童肱骨干骨折的常用治療方法。