手指末節離斷指體再植及創面臨床處理策略

鄭頌耀，李展新，尹優，溫金偉，劉劍輝，翁麗榮，田惠芳，方健燊，余松

（惠陽正骨醫院，廣東 惠州 516211）

斷肢再植的基礎研究是從60年代初開始的。1963年1月上海市第六人民醫院成功地完成了世界首例斷肢再植術［1］，在當時被稱為人類醫學史上的奇跡。60年代后期，技術操作更為精細的斷指再植又獲得成功。經過60多年的努力，斷肢、斷指再植術在國內外得以廣泛開展，成活率不斷提高，一般可達85%以上，國內一些醫院的成活率達到90%以上。目前的研究重點，是在繼續提高再植成活率的同時，如何爭取良好的功能恢復。因為斷肢及斷指再植的目的，是在挽救患者生命的前提下，不僅讓肢體成活，還要使被挽救的肢體盡可能地恢復功能，發揮應有的作用。要達到這一目的并非容易，因為斷肢、斷指再植是一項復雜精細的技術操作，術者應具備全面、扎實的理論知識，并熟練掌握各項基本操作技術和顯微外科技術。末節斷指分為三型，Ⅰ型：離斷部位自遠節指間關節橫紋至甲根部；Ⅱ型：甲根部至指腹螺紋中心(包括斜面離斷)；Ⅲ型：指腹螺紋中心以遠。隨著顯微外科技術的提高，末節斷指再植成活率達95%以上［2］，且功能及外觀良好。2008-2017年我院采用多種方法行末節斷指再植1 560例1 800指，其他術式覆蓋治療創面720例1 200指，增加了末節斷指再植的成活機會［3］，并取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共2 280例3 000指，其中再植處理1 560例1 800指，男1 238例，女322例；年齡3～66歲。分型：Ⅰ型460指，Ⅱ型410指，Ⅲ型930指。致傷原因：機器沖軋傷1 180例，電鋸傷180例，切割傷30例，皮帶撕脫傷170例。其他術式覆蓋治療創面720例1 200指。

1.2 再植方法

腕部行神經阻滯麻醉或指根神經阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶（備用），常規指根部橡皮筋止血。在手術顯微鏡下清創，尋找并標識指動脈、指神經、指背靜脈或指掌側淺靜脈。根據血管損傷情況，分別采用以下再植方法。

⑴常規再植［4］：離斷指體斷端能找到指動脈、指神經、指背靜脈或指掌側淺靜脈的病例，Ⅰ型430指及部分Ⅱ型56指，甚至極少數Ⅲ型10指，此類采用常規方法吻接指動、靜脈［5］、指神經。吻合的動脈和靜脈比例不固定，會出現 2:1、2:2、1:1、1:2 不等，此類病例成活良好。

⑵單純吻合2條指動脈［6］：離斷指體斷端能找到指動脈的病例，大部分Ⅱ型335指和部分Ⅲ型105指，此類病例常出現指體瘀紫，術中常一側部分切開甚至兩側部分切開一個三角口，且不予縫合，減張并增加術后滲血（術后2 d前作用不大，2 d后作用增強），一般可成活。

⑶單純吻合1條指動脈：離斷指體斷端只找到1條動脈的病例，Ⅲ型310指，術中常規一側切開一個三角口，不予縫合，減張并增加術后滲血（術后2 d作用不大，2 d后作用增強），但術后常出現瘀紫，有時因觀察不夠、過度灌注，出現“撐死”現象，最終壞死。

⑷1條指動脈端端吻合和另1條指動脈與指掌側淺靜脈吻合：離斷指體斷端只找到2條動脈的病例，Ⅲ型230指，其中1條動脈直接與近端端端吻合，另1條與掌側淺靜脈吻合。術中常一側部分切開甚至兩側部分切開一個三角口，且不予縫合，減張并增加術后滲血，此類病例一般沒有放血，只是出現輕微瘀紫，此類斷指容易成活。

⑸吻合3條或3條以上動脈：離斷指體斷端找到3條動脈或3條以上動脈，沒有找到靜脈的病例，Ⅲ型185指，每條動脈直接端端吻合，吻合動脈越多出現瘀紫時間越短，此類病例一般沒有放血，只是出現輕微瘀紫，此法斷指容易成活。

⑹單純吻合1條指動脈并結扎部分遠端粗大分支：離斷指體斷端找到1條動脈，沒有找到靜脈斷指的病例，Ⅲ型88指，動脈端端直接吻合并在吻合口遠端找到粗大穿支予結扎［7］，術中常一側部分切開甚至兩側部分切開一個三角口，且不予縫合，減張并增加術后滲血，此類斷指術后不出現瘀紫，不需要放血處理，容易成活。

⑺前臂橈動脈掌腕穿支皮瓣移植橋接：離斷指體斷面伴血管及軟組織缺損，Ⅱ型5指，Ⅲ型2指，切取橈動脈掌腕穿支皮瓣游離［8］橋接，皮瓣近端吻合動脈靜脈1:1，皮瓣遠端動脈與斷指吻合，斷指靜脈與皮瓣靜脈吻合，此類病例成活順利。

⑻單純吻合2條指動脈并中節一側結扎［9］：離斷指體斷端找到2條動脈，沒有找到靜脈斷指的病例，Ⅰ型30指，Ⅱ型14指。2條動脈直接端端吻合，并跨越1個關節平面后選取細小動脈的同側結扎［10］，此類病例容易成活。

常規拔除指甲，尤其未吻合靜脈的，于斷指三角切口處放血，肝素鹽水棉球濕敷。術中采用1/4計量肝素鈉配40 mL生理鹽水直接沖洗吻合口斷端，術后不用靜脈點滴低分子右旋糖酐，“三抗”、保溫及對癥治療1周，石膏外固定。根據傷指遠端張力情況予肝素鹽水持續濕敷或放血5～10 d，對組織嚴重挫傷有瘀癍者，予全身肝素化［11］：0.9%NS 500 mL+肝素鈉12 500 u持續靜滴，6～8滴/min，觀察1～3 d停用。

1.3 再植后創面處理方法

創面其他處理：對再植后不通血、離斷體缺失患者，采用其他方法覆蓋創面，腕部行神經阻滯麻醉或指根神經阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶（備用），常規指根部橡皮筋止血。

再植后不通血（斷指內有骨質）：此法處理病例130指，剔除掌側軟組織，保留深筋膜組織，0.8 mm克氏針固定骨折斷端，拔甲，切取指動脈側方血管鏈接皮瓣［12］、遠端帶皮下筋膜瓣覆蓋創面。指動脈側方血管鏈接皮瓣覆蓋掌側創面、皮下筋膜瓣覆蓋斷指甲床區。此法適合Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型斷指無法再植并要求保留指體長度者，可保留良好外觀，后期隨訪發現遠端皮下筋膜瓣甲化，Ⅰ型病例后期還能長出指甲樣外觀。此法還適合末節軟組織脫套性缺損（其中無甲床組織存留的，筋膜處用皮片覆蓋）。

再植后不通血（斷指內無骨質）：掌側“V-Y”皮瓣覆蓋創面［13］，并于甲根部行甲床擴大處理，此法處理310指，后期指體長度及外觀滿意；原位回植［14］，不需加壓打包，行反取皮植皮［15］處理。此法處理210指，術后指端部分萎縮。

末節離斷指體缺失：根據患者意愿要求，簡單可行各類皮瓣（指動脈側方穿支血管鏈接皮瓣、鄰指皮瓣、遠位交叉皮瓣、各類微型皮瓣）覆蓋創面，此法處理535指。后期對外觀及長度要求強烈者可以考慮修飾性再造［16］，本組再造15指，遠期達到患者意愿要求。

2 結果

再植1 800指成活1 730指，失敗70指，成活率96.11%，術后隨訪6～12個月，成活指指腹飽滿，色澤紅潤，感覺及運動功能恢復良好（表1）。

表1 末節斷指再植各類型及成活情況（指）

創面其他處理方法包括指動脈側方血管鏈接皮瓣、遠端帶皮下筋膜瓣、掌側“V-Y”皮瓣、原位回植、各類皮瓣甚至再造解決創面問題，術后恢復滿意。

3 討論

3.1 末節斷指再植的指征及再植方法的選擇

末節斷指多為青中年勞動者，其對手指的功能及外觀要求高，都有強烈的再植愿望。隨著顯微外科技術的提高，末節斷指再植的成活率越來越高，而且成活后外形及功能恢復良好，因此有條件者均應考慮再植處理。手指離斷的部位越低，再植后其功能恢復越好，不僅再植成活率高，而且神經再生快，感覺恢復及功能較其他高位斷指為優，很有再植的價值。程國良等［2］也認為遠指間關節以遠的末節斷指，只要遠段指體比較完整，遠近端無明顯挫傷，有可供吻合的動脈，均應予以再植，且報道末節斷指的成活率為96.16%。理想的斷指再植當然是采用常規方法，即動靜脈均予吻合，本組采用該法496指，成活488指，失敗8指均有嚴重的組織挫傷，術后出現再灌注損傷，斷指嚴重腫脹；單純吻合2條指動脈440指，壞死5指；單純吻合1條指動脈310指，壞死55指。過度灌注，“撐死”為主，于術后7 d出現壞死。由于末節斷指多因工作操作不當而被機器軋傷，往往組織損傷嚴重，再加上靜脈位置表淺、壁薄、管徑小更易損傷，難以尋找，導致手術時間延長，有時吻合后也不一定起到作用，有時即使吻合也容易發生栓塞，因此大部分病例我們采用單純吻合指動脈，并結扎部分遠端粗大分支，全部成活。另外末節斷指伴有指動脈從遠端抽脫情況較常見,部分造成遠端動脈無法找到，此時可選擇指掌側淺靜脈吻合使之動脈化，但同時很難再找到靜脈時，我們處理過2例，1例壞死，1例成活，此類歸在本范圍；末節軟組織缺損多，利用游離皮瓣移植和常規方法重建血運7指；血管吻合張力大，利用前臂淺靜脈移植［17］常規方法和重建血供；末節斷指只有1根動脈，單純吻合1條指動脈并結扎部分遠端粗大分支；末節斷指兩側動脈，沒有靜脈，吻合2條指動脈并于中節一側結扎。總之，根據斷指血管損傷情況，采用不同方法行末節斷指再植，增加了末節斷指再植機會，且成活率在90%以上，取得了良好效果。

3.2 術后管理及血管危象的處理

斷指再植術后的管理是非常重要的環節，要求患者絕對臥床，清潔衛生，禁止主動及被動吸煙和飲用咖啡飲品。術后勤觀察能盡早發現血管危象，以便及時處理，在血管危象發生后首先排查原因，并對癥處理。如解除卡壓、解痙、鎮痛、甲床及小切口滴肝素放血等，若效果不明顯，盡早在45 min內手術探查。末節斷指再植是否成功，除取決于小血管的吻合技術外，術后放血處理也很重要，以保證再植指低流量的血液循環［18］。對單純吻合指動脈或指掌側淺靜脈動脈化的末節斷指再植尤為重要，我們的做法是：術后常規拔除指甲，根據傷指張力情況，在非吻合側做小切口，術后予肝素鹽水棉球持續濕敷。采用常規方法再植者若術后傷指張力明顯增高或出現靜脈危象時，亦用此法，而不必探查回流靜脈。放血過程中要注意無菌操作，避免吻合口感染而導致再植失敗。要注意生命體征的監測，必要時輸血，以保證充足的血容量，避免末梢血管的收縮。血管危象常以靜脈危象為主，處理得當，可以解除，否則繼發動脈危象，甚至指體壞死。再植體在未吻合靜脈或沒有直接存在壓力差時，建議不選擇粗大血管吻合，以減少再植體“沖垮”情況。總之，末節斷指再植雖可能因適應證擴大后降低了總體的成活率，但卻挽救了大量原本被認為無條件再植的斷指，只要有一定條件，有一線希望的末節斷指，創造條件，均應努力進行再植。

3.3 末節斷指再植術中回流問題的處理

末節斷指再植由于靜脈回流問題，最常出現瘀紫現象，充血過度，甚至伴隨創面不滲血，如未能及時發現，將出現動脈供血問題，發現較晚者常出現壞死。吻合1根動脈的，早期常靠創面滲血解決回流，創面滲血減少后常伴隨回流問題，甚至供血問題。術中常一側部分切開甚至兩側部分切開一個三角口，且不予縫合，減張并增加術后滲血，并指甲拔除甲板，有利于緩解回流，減低張力，三角口方便用針撓刮放血處理，減少不恰當針刺帶來損傷。本組出現壞死最多的病例為單純吻合1條指動脈組。這足以說明吻合靜脈對再植成活的重要性，沒有回流，血管危象常造成“撐死”。

吻合2根動脈較吻合1根動脈出現瘀紫時間短，2根動脈可能存在壓力差時，其中一根起到回流作用，吻合3根及以上的，壓力差更明顯，自主調節更顯著。

單純吻合2條指動脈并中節一側結扎，此法結扎側壓力低，相當于靜脈作用。

1條指動脈端端吻合和另1條指動脈與指掌側淺靜脈吻合，此法動脈靜脈化，已經重新建立靜脈，可以解決回流。

斷指再植回流問題的解決對再植成活有重要意義，在沒有靜脈吻合情況下，術后1～2 d，靠傷口滲血可解決部分回流，后面常只能針刺放血。我們的經驗是放血時間15～30 s時才出現新鮮血，下一次放血應在15～30 min；放血時間10 s才出現新鮮血，下一次放血時間應在60 min內；放血時間3～5 s才出現新鮮血，下一次放血時間應在120 min內。放血不是越多越好，適當、正確、恰當放血保證斷指血供而又不出現嚴重瘀滯。

吻合1條指動脈并結扎部分遠端粗大分支，直接減少供血，符合微型組織需血量少的特點，減少直接被動脈大量供血沖垮，導致直接壞死。

指動脈側方血管鏈接皮瓣遠端皮下筋膜瓣，此法作者在2016年廣東省惠州市顯微外科年會上做了專題匯報。此法對于末節再植后無法通血病例、末節軟組織脫套性缺損病例，利用指動脈側方血管鏈接皮瓣覆蓋掌側創面、皮下筋膜瓣覆蓋斷指甲床區（無甲床組織的筋膜瓣上皮片覆蓋處理），通過近兩年隨訪跟蹤，發現甲床存留的病例，后期甲樣組織外觀滿意，皮片區成活良好。

指端修飾性再造已經成為主流，尤其全形修飾再造，可解決完美外觀及功能。

手指末節斷指損傷采用多種方法行末節斷指再植，不僅可以擴大再植適應證，提高斷指再植成活率，亦可獲得良好的外形及功能，是修復手指離斷及創面覆蓋的一種有效且直接的方法。