甲強龍聯合免疫球蛋白治療急性播散性腦脊髓膜炎療效觀察

朱葉

摘要 目的：探討甲強龍聯合免疫球蛋白治療急性播散性腦脊髓膜炎（ADEM）的療效。方法：2015-2017年收治ADEM患者43例分為兩組，治療組22例，對照組21例。治療組1：甲強龍1 000 mg/d靜脈滴注×Sd后改強的松1.5 -2 mg/（kg-d）口服，應用甲強龍的同時應用丙種球蛋白400 mg/（kg.d）×（3- 5）d。治療組2：地塞米松0.5 mg/（kg.d）×（5- 7）d，后改為強的松1.5 -2 mg/（kg.d）口服，應用甲強龍的同時應用丙種球蛋白400 mg/（kg-d）×（3- 5）d。對照組給予常規治療，比較兩組治療效果。結果：治療組無死亡病例，對照組死亡1例，治療組在意識障礙、肢體活動障礙、抽搐時間及平均住院時間方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P

關鍵詞 ADEM糖皮質激素免疫球蛋白

急性播散性腦脊髓膜炎（ADEM）是細胞免疫介導的，針對中樞神經系統髓鞘蛋白的自身免疫性疾病，某些非特異性免疫抑制劑療法，可用于該病的治療。本次課題研究用糖皮質激素聯合免疫球蛋白治療急性播散性腦脊髓膜炎，治療方案有2種：①甲強龍聯合免疫球蛋白;②地塞米松聯合免疫球蛋白。研究表明，糖皮質激素聯合免疫球蛋白治療ADEM有效，甲強龍聯合免疫球蛋白治療效果優于地塞米松聯合免疫球蛋白。ADEM是一種廣泛累及中樞系統白質的急性炎癥性脫髓鞘病變，多灶性或彌漫性小細胞脫髓鞘為病理特點，通常發生于感染、出疹、接種疫苗及服用某些藥物、食物后，其發病機制是由感染或疫苗接種后觸發T細胞介導的針對鞘蛋白的自身免疫反應。本文就該病的治療研究進報告如下。

資料與方法

2015-2017年收治ADEM患者43例，男23例，女20例;平均年齡28 - 40歲，均符合ADEM的診斷標準。隨機分為兩組，治療組22例，對照組21例。兩組發病年齡、性別、發病誘因等基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。（1）診斷標準：①在感染或疫苗接種后急性起病，病情嚴重或險惡。②主要表現為腦脊髓多灶性彌漫性損害癥狀和體征。腦部突出表現精神癥狀和意識障礙，可伴腦膜刺激征、錐體束癥和小腦體征。③影像學檢查（MRI）：發現腦和脊髓白質內多發性散在病灶。以局灶性或多灶性累及腦白質為主，且未提示陳舊性白質損害。④腦脊液壓力正常或增高，CSF單個核細胞增多，蛋白輕中度增高，lgG升高，寡克隆帶少見SEEC廣泛中度異常[1]。（2）排除標準：①發病前無神經功能異常。②排除其他疾病：腫瘤、代謝性疾病、血管性疾病、中毒性疾病、感染性疾病、免疫性疾病及嚴重水電解質紊亂等。

治療方案：分為治療組（分治療組1、治療組2）和對照組，治療組、對照組在發病年齡、性別、發病誘因等基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。患者入院后均進行常規治療，包括控制感染、脫水、降顱壓、維持水電解質平衡及對癥支持治療。（1）治療組：①甲強龍1 000 mg/d靜脈滴注×5d后改強的松1.5 -2 mg/（kg.d）口服，應用甲強龍同時應用丙種球蛋白400 mg/（kg.d）×（3 -5）d。②地塞米松0.5 mg/（kg-d）×（5-7）d，后改為強的松1.5 -2 mg/（kg.d）口服，應用甲強龍同時應用丙種球蛋白400 mg/（kg-d）×（3- 5）d。（2）對照組：常規治療。

療效判定標準：①治愈：臨床癥狀體征均消失，無神經損壞癥狀。②好轉：意識清，肢體運動功能輕度障礙，未再發生抽搐。③有效：意識清，肢體運動障礙明顯，但較治療前明顯改善，未再發生抽搐。④無效：有明顯意識障礙，癥狀和體征較治療前無變化或加重，抽搐未控制。總有效率=（治愈+好轉+有效）例數/總例數×100%。

統計學處理：所有數據均采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

治療組無死亡病例，對照組死亡1例，治療組意識障礙、肢體活動障礙、抽搐時間及平均住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

治療組總有效率90.9l% （20/22），對照組總有效率80.95% （17/21），治療組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

討論

ADEM的病灶多樣，以皮質下白質受累明顯，也可見于脊髓、小腦及腦干，病理特征是靜脈周圍局灶性脫髓鞘病灶，中等靜脈最常受累，病變早期看見靜脈周圍淋巴細胞及少量漿細胞浸潤，大量的小膠質細胞逐漸聚集成密集的合胞體，隨后逐漸轉變成神經膠質吞噬細胞，這些炎性細胞導致大量髓鞘蛋白崩解，軸索及神經細胞保持不同程度的完整。此種病理改變可能與患者意識改變相關。ADEM通常發生于感染、出疹、接種疫苗及服用某些藥物、食物后，病變分布于大腦、腦干、小腦和脊髓，灰質、白質均可受累，以白質為主，灰質也可受累。臨床癥狀有非特異性，以精神癥狀和意識障礙較突出。腦脊液中細胞數輕度增多，腦電圖廣泛中度以上異常，腦CT發現腦和脊髓白質內多發散在病灶，可見環形強化或結節狀強化，約40%的患者出現丘腦病灶，約15%可見雙側丘腦或基底節對稱性病灶，有時可見腦瘤樣病灶。治療早期應用足量糖皮質激素能減輕腦和脊髓的炎癥與水腫，穩定細胞膜、細胞鈉泵和溶酶體膜，減少腦細胞破壞，降低毛細血管通透性[2]，保護血腦屏障，抑制炎性脫髓鞘過程。應用糖皮質激素，有些患者使用糖皮質激素治療癥狀緩解，但停藥后病情又反復，或對糖皮質激素治療無效者可加用免疫球蛋白。免疫球蛋白能阻斷引起神經細胞損傷的免疫反應，減少炎性介質的釋放，免疫球蛋白的應用減少了大劑量激素應用后免疫力降低所致的感染合并癥，對抽搐有抑制作用。可調節細胞免疫活性，阻斷對腦組織的免疫損傷[3]。本研究應用糖皮質激素加免疫球蛋白治療ADEM，療效較單一應用糖皮質激素效果好，在糖皮質激素的選擇上，甲強龍+免疫球蛋白療效優于地塞米松+免疫球蛋白。

總之，甲強龍聯合免疫球蛋白治療ADEM療效優于地塞米松聯合免疫球蛋白。不足之處是本組樣本較少，需大樣本、多中心的隨機對照對于其有效性及安全性進行評價。

參考文獻

[1]王維治-}申經病學[M].北京：人民衛生出版社，2013：1476.

[2] Tenembaum S，Chamoles N，Fejerman N.Aeute disseminated encephalomyelitis：Along-term follow-up study of 84 pediatricpatients[J].Neurology.2002，59（8）：1224-1231.

[3]劉青鶴，邱邦東，余光開.病毒性腦炎急性期治療的進展[J].醫學綜述，2008，14（11）：1683-1684.