醫一護一助責任制的家庭醫生簽約服務模式對簽約居民獲得感的影響

何志宏　王凌云　韓琤琤　劉菊紅　高鳳娟　張磊　馬春紅　溫秀芹　謝妍　馬鵬濤

摘要 家庭醫生簽約服務是實現社區首診的重要途徑，德勝中心自2011年開始探索醫一護一助責任制的家庭醫生簽約服務模式，建立了家庭醫生團隊，每個團隊由1醫1護0.5個助理（兩組共用1個助理）組成，團隊成員既有明確分工，又有通力合作，共同管理本團隊簽約人群，形成了責任制的管理模式。經過7年的實踐，社區中心總門診量逐年上升，上升幅度超過國家平均水平，簽約居民選擇社區就診比例明顯增加、慢性病患者血壓及血糖控制率明顯提升、居民健康素養得到明顯提升，增強了居民的獲得感，增加了居民與簽約醫生的黏度，為實現社區首診奠定了堅實的基礎，有效地推動了分級診療工作。

關鍵詞 醫一護一助責任制;家庭醫生簽約;獲得感

自2009年的《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和2010年北京市的《關于進一步推進社區衛生改革與管理工作的意見》發布以來，國家及地方政府相繼出臺了一系列深入推進家庭醫生簽約服務建設的意見，旨在促進基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，以不斷提升居民的獲得感。德勝中心根據自身的實際情況結合國內外的先進經驗，經過不斷地探索，于2010年底初步建立了德勝家庭醫生團隊簽約服務工作模式，經過7年的實踐，成效明顯，為簽約居民帶來了實實在在的獲得感。工作方式

德勝家庭醫生簽約團隊由1名全科醫生1名社區護士和0.5個護士助理（兩178中國社區醫師2019年第35卷第9期組共用1名護士助理）組成，建立了醫一護一助責任制的家庭醫生簽約服務模式。3名人員在團隊中各司其職、分工合作、利益共享，共同服務于本團隊的簽約居民，形成了契約式、責任制管理。

簽約患者首先由護士助理接診，護士助理為非醫務人員，在團隊護士的指導下，協助團隊管理非專業性事務性的工作，如健康檔案基本信息的維護、協助患者進行身高、體重、血壓等項目自測、轉診平臺的操作等。

護士助理接診完成后，由團隊護士接診，護士主要負責簽約中的健康人群、高危人群以及對患者群的非藥物健康管理，建立了護士健康管理室，護士與患者面對面進行一對一的有針對性的生活方式評估及干預、心理評估及干預，以提升患者的知、信、行，提高患者的健康素養，改善患者的生活方式。

最后由家庭醫生接診，依托信息化、通過定向分診將簽約患者呼叫到相應的醫生工作室，家庭醫生為團隊長，負責團隊的整體協調管理及質量控制，主要管理團隊簽約的慢病患者，負責患者的全面查體、病情評估、藥物治療、判定是否需要轉診及會診等工作。醫一護一助團隊人員工作流程及工作內容，見圖1。

工作成效

門診量年度變化情況：實行醫一護一助家庭醫生簽約服務模式以來，中心年門診量逐年遞增。從2011年的252 774人次增長到2017年543 358人次，平均年門診增長量16.1%，高于國家衛生年鑒中社區年門診量增長幅度。見表1。

簽約服務管理成效：醫一護一助家庭醫生簽約服務模式實踐7年來，取得了良好的效果。2012年12月-2015年12月高鳳娟等采用干預前后自身對照設計研究[1-3]，結果顯示：患者簽約前8個月、簽約后8個月到2級及以上醫院（包括門診和住院）的就診次數降低，到社區門診就診次數明顯提高;簽約前、后血壓控制率、血糖控制率等明顯提高，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2013-2014年溫秀芹等采用大樣本量階段整群隨機抽樣方法研究[4-6]，結果顯示：德勝社區的重點人群（≥65歲老年人、高血壓患者和2型糖尿病患者）的社區衛生服務利用率，家醫服務簽約率、首選社區衛生機構就診率、血壓控制率、血糖控制率及健康素養等較簽約前均有顯著上升，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

討論

通過7年的不斷探索與實踐，德勝中心醫一護一助團隊簽約服務新模式獲得了驕人的成績，取得了實質性的效果，提升了簽約居民的獲得感，有效推動了分級診療工作。

維護個人健康、提高人民群眾的健康水平：德勝中心醫一護一助責任制的家庭醫生簽約服務模式，能夠解決社區居民常見病慢性病的諸多預防、治療與康復等健康管理問題，使簽約患者愿意到德勝就醫，這里有值得信賴的全科醫生，他們能有效地控制其慢性病;有他們信任的社區護士糾正不健康生活方式、普及健康知識;有可愛的護士助理幫他們監測血壓、進行篩查及早發現并發癥隱患。簽約前、后慢病患者血壓控制率、血糖控制率均得到明顯提高;重點人群社區衛生服務利用率，家醫服務簽約率、首選社區就診率及健康素養等較簽約前均顯著上升，患者慢性病知識、慢性病防治態度、生活方式等達標率均顯著提高，為國家醫改提出的促進社區首診，建立分級診療、有序就醫新格局奠定了堅實的基礎，同時更重要的是維護了居民的個人健康、提高了人民群眾的健康水平。家庭醫生簽約數量、服務質量保證了安全醫療、有序就醫的新格局，緩解了周圍綜合醫院的接診壓力，減輕了居民經濟負擔，不同程度地緩解了“看病難，看病貴”問題，為深化醫藥衛生體制改革做出了貢獻，維護了轄區公共衛生安全。

醫患關系和諧，促進社會穩定：德勝中心醫一護一助責任制的家庭醫生簽約服務模式，醫患關系更加和諧，居民滿意度持續遞增;改善了社區就醫環境，提升居民獲得感，構建了信任、和諧的新型醫患關系，促進了社區的安定、和諧。該模式引入非專業人員協助團隊工作的做法，一定程度上促進了社會就業，為維護社會穩定和構建和諧的社會關系做出了貢獻。德勝家庭醫生簽約服務的有益探索，得到了居民、醫務人員與衛生行政部門的一致認可。

衛生資源合理配置，提高居民獲得感：德勝基于醫一護一助責任制的家庭醫生簽約服務模式，國內首家在門診建立護士健康管理室，鼓勵社區護士主動參與家庭醫生簽約服務團隊，承擔簽約對象及家庭成員的公共衛生與健康管理職責，分擔家庭醫生負擔，展現了社區護士在家庭醫生簽約服務管理中的專業價值與社會地位，拓展了社區護理發展的方向與范圍，合理利用了現有的社區衛生資源.很大程度地緩解了社區全科醫生人力不足，工作壓力大，待遇低積極性不高，簽約服務流于形式的現實狀況，真實地提升了簽約居民的獲得感;嘗試引入非醫務人員加入團隊，協助承擔更多的非專業性事務性工作，提高了團隊工作效率，讓醫護人員有更多的時間和精力致力于專業服務技能的提升，為國家合理配置現有的醫療資源提供參考依據。德勝中心家庭醫生簽約模式的創新，為簽約居民提供方便快捷連續的家庭醫生服務，改變了簽約居民的就醫習慣及依從性，帶來了中心門診量的大幅提升，為維護個人健康，社會穩定，保障公共安全做出了貢獻;德勝中心合理配置現有資源，提高了居民的健康水平，實實在在地提升了居民的獲得感，為北京市社區衛生的可持續發展起到了促進作用。

綜上所述，基于醫一護一助責任制的家庭醫生簽約服務模式，是符合中國現實背景下較好的家庭醫生簽約服務運行模式，有效利用了社區現有的衛生資源，調動了家庭醫生簽約服務團隊的整體積極性，提升了醫護防各專業技術人員的專業技能，增加了居民的獲得感，有效保障了簽約居民的健康權益，是建立適合中國國情的家庭醫生簽約服務的有效形式。

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