以勝任力為導向的腫瘤學住院醫師核心能力培養

郝義彬　楊季菱　馬超　黃甘萍　蘆青青

摘要 臨床醫學人才培養必須能夠滿足崗位勝任力要求。在腫瘤學碩士/住院醫師專業學位研究生培養中，吸收和借鑒以“勝任力”為導向的教學理念，針對研究生臨床技能與醫療服務等能力培養，采用討論式、PBL教學等教學方法和360度評價、客觀結構化臨床技能考試等考核體系，對腫瘤學醫學碩士專業學位研究生臨床能力教學進行了探索。

關鍵詞 專業學位碩士研究生;勝任力;腫瘤學

中國腫瘤學科現狀分析

腫瘤是嚴重威脅人類生命健康的疾病之一。近20年來，我國癌癥發病率和死亡率一直呈上升趨勢。究其原因，是與健康生活及醫療普及教育的低普及率、社會和經濟差距、環境和遺傳、嚴峻的醫療氛圍等因素相關。除此，醫療活動的實踐者——醫務人員的綜合水平最為重要。而既往本科教學大綱中并沒有將“腫瘤學”專科作為授課重點，而是散落在生理、生化、遺傳、病理及內外婦兒各個系統，這已經不能滿足發展的需要。在碩士研究生培養中的情況也不容樂觀。

隨著醫學模式由生物醫學模式發展到生物一心理一社會醫學模式，人們對高的健康生活的要求同腫瘤自身疾病的復雜性、疾病譜的改變的矛盾，腫瘤?？迫瞬排囵B質量和教育改革已備受全球矚目。因此，提高住院醫師的能力極為重要，在腫瘤學尤為如此。因此，在住院醫師規范化培訓中，不僅要完成國家標準的培訓時長、項目和數量，還要有效監測和提升不同年級研究生/住院醫師的臨床勝任力水平，注重培養腫瘤專科醫生的核心能力。

勝任力特征模型的引入

“勝任力”的概念是由美國哈佛大學心理學教授David Me Clelland于1973年首次提出。國外醫學教育專家對于勝任力模型的研究比較全面，并已廣泛應用在實際教育中。在臨床醫學教育尤其是畢業后教育方面，國際上有兩個非常知名的勝任力模型[1]，一個是加拿大皇家內182中國社區醫師2019年第35卷第9期科與外科醫師學院的Can MEDS，另一個是美國畢業后醫學教育認證委員會提出的六項核心勝任力[2]。

我國結合國情及教育體制等情況，2008年頒布了《中國本科醫學教育標準一臨床醫學專業（試行）》;2012年頒布《本科醫學教育質量改進全球標準》[3]，該標準以五年制本科臨床醫學專業為適用對象，從思想道德與職業素質、技能目標、知識目標三個方面明確畢業生應達到的目標。國務院學位委員會2015年5月公布的《臨床醫學碩士專業學位研究生指導性培養方案》，對專業學位碩士研究生教育提出了具體要求。

勝任力模型的建立

職業道德：要求住院醫師掌握醫學法律法規、醫療保險相關政策、醫療糾紛處理與防范等內容。但是住院醫師在初走上臨床崗位時，對“醫療體制”和“不良事件”不熟悉。這可能是因為我國醫療體制較為復雜和醫療保險制度多樣化不利于住院醫師的有效掌握。醫師面臨著患者多和工作強度大等問題，容易忽視不良事件的預防和干預。而且，因為存在“行業門檻”，部分法律條文的解讀可能和樸素認知存在概念和理解上的差異;部分年輕醫生雖然通過經驗和閱歷知道某些行為不合理，但是卻因為不知道法律條文，而默然不知所措。在醫療技術應用上需要考慮到倫理等“人文精神”?！肮睬椤钡母拍钤卺t學實踐中的作用日漸被重視。當前社會群眾對腫瘤的觀念依然是“談癌色變”，當被診斷為“腫瘤”時，對自身及家庭的生理和心理都造成了極大的壓力，帶來身體一心理一社會一靈性的多重創傷。因而，患者需要更多的理解與安慰。醫生作為診治的有力支持者，除給予符合規范的診療計劃外，當在精神上給予支持。

專業能力：腫瘤學涉及病理、生化、生理、藥理、心理學、倫理學、影像診斷、分子生物學、基因工程等，遠比其他任何一個學科所涵蓋的內容多;可能會累及各個年齡段，全身多個臟器、系統。除了醫學專業知識外，還涉及數學、物理、化學等方面。以當前熱點之一的“腫瘤的精準治療”為例，還涉及基因組學和蛋白質組學等組學技術、醫學前沿技術。精準醫療的主要技術是全基因組測序與全外顯子測序技術，但其具體運用還需依賴其他技術的完善。

人際溝通與團隊合作能力：溝通能力體現在“醫患一醫護一醫醫”之間。研究生直接參與復雜醫患溝通或醫療團隊協作的學習機會較少，使其很難在培訓期間有效提高復雜醫患溝通和團隊協作能力。在整個治療過程中，有效溝通能夠幫助病人合理定位、建立良好的醫患關系。

教學與科研：當前研究生教育中重視研能力培養，高年級的研究生在經過指導、自主學習等條件下，科研能力提升;有的導師會對學生高標準、嚴要求。但值得注意的是，已有研究表明，由于時間分配、畢業壓力、導師指導等多方因素的影響，“四證合一”并軌培養模式下的專業學位碩士研究生往往選擇比較容易通過審核的科研選題，這可能會造成整體科研質量的下降。而且由于腫瘤學的研究已經深入到蛋白、基因、分子層面，這些熱點前沿研究需要較高級的實驗室，在科研經費上的需求多。 在臨床帶教方面，調查發現住院醫師參與臨床教學程度低。高年資住院醫師或低年資主治醫師具備一定的帶教勝任力，發揮“幫學趕超”，能夠成為很好的臨床帶教者，但需更多措施來增加他們的帶教信心[4]。

基于勝任力的臨床能力多元化教學模式的實踐

病例教學：常規臨床病例注重討論式教學。特殊病例采用以“問題為基礎”的教學模式。由研究生專科培養指導教師選取具有爭議臨床問題的特殊病例。疑難臨床問題注重“探究為基礎”，對于更為復雜的、經過查閱資料不能確定的臨床問題，進一步了解國內外研究現狀，獲取研究信息，在歸納整理文獻資料的基礎上，分析問題，提出可能的研究方向，嘗試確立學術課題。

討論式與互動式教學：包括專家講座、文獻學習、教學查房等形式。增加高水平學術專項講座，進行學科前沿進展介紹，使住院醫師了解學科前沿動態和最新成果，拓寬思路，加快研究生教學國際化進程[5]。開設醫史課程：以系列講座形式聘請各學科學者講解中西方醫學史、科學技術史，以史為鑒，提升醫學體系發展的整體了解和認知。增設法律、入文類課程，培養人文精神。例如，來院就診一年輕女性不幸罹患乳腺癌，行手術治療后，倘若行術后化療，將對其生育造成影響，患者有意行卵子冷凍。這些需要婦產科或者生殖中心的指導與支持。

實踐技能學習：按照研究生培養大綱和臨床醫師培訓要求，將臨床操作技能培訓排成課表，每月掌握兩項基本技能，分而化之，有針對性地提高醫生的基本操作技能。為此，筆者所在醫院建立了模擬手術室、產房、診室、病房、ICU，綜合臨床技能實訓室、計算機醫學模擬訓練室、內外婦兒臨床技能實訓室。

構建參與度評價評分、培養效果考核方法

360度評價：依據360度評價原則，可使研究生本人充分了解到各評價主體對其評價的結果，并且針對測評結果找出自身不足，以此更加全面地了解自己的能力現狀。而教學主管部門、研究生導師可以利用評價考核結果，對研究生制定個性化的培養帶教計劃，針對能力薄弱環節加以指導和培訓，從而提高研究生自身的職業勝任能力[6]。

理論考試和臨床技能考試：每個月都進行考核，分為理論考試和臨床技能考試。在考試結束后，由監考老師匯總實踐中的問題，及時反饋給學員，并在此后的技能課程練習中，查缺補漏。

思考

作為醫院主管該方面的部門，在實踐中很深切的體會是，要從傳統的“在上方發號令”的管理角色中走出來，變成“在前面引路、在下面兜底”的服務者的角色。例如在2018年度的執業醫師技能考試前，發現學生技能水平欠缺，便聯系臨床資深帶教老師，全天候開放技能實訓室，提供執業醫師技能所需的各項材料（如特地從其他地方購買臨床上已經少用的三腔二囊管）。之后，更是將實訓中心的各項器材開放，只要提前預約登記、遵守技能中心的規章，都可以無償使用。

住院醫師規范化培訓以培育崗位勝任能力為核心，培訓內容包括醫德醫風、政策法規、臨床實踐能力、專業理論知識、人際溝通交流等，重點提高臨床規范診療能力，適當兼顧臨床教學和科研素養。在腫瘤學?？粕细衅鋵I特色，在培養的方案上仍需更多的探索、實踐和交流。

參考文獻

[1]李海潮，以實施勝任力為導向的醫學教育提高住院醫師規范化培訓水平[J].中國醫刊，2018，4（1）：21-24.

[2]朱慶雙，張建，賈建國，等.以崗位勝任力為核心的臨床實踐能力培養模式的構建[J].醫學教育管理，2016，2（1）：332-339.

[3]朱慶雙，王亞軍，樊潔，等.本科生臨床崗位勝任力培養模式的應用與評價[J].中國病案，2017，（8）：77-80。

[4]劉玉梅，費楊，鮑宏達，等.關于臨床醫師教學行為、勝任力和自我發展的調查研究[J]中華醫學教育雜志，2018，38（3）：444-449.

[5]董靖竹，張東華，方明，等.以崗位勝任力為導向構建多元化臨床醫學碩士研究生課程體系[J].中華醫學教育探索雜志，2015，14（2）：127-130.

[6]胥嬌，王志博，張東華.360度評價法在臨床醫學專業學位研究生職業勝任力評價中的應用[J].中華醫學教育探索雜志，2015，（11）：1085-1089.