切開復位內固定加植骨術配合中藥分期治療跟骨關節內骨折的臨床觀察

郝永江

(遼寧省沈陽市遼中區人民醫院,遼寧 沈陽110200)

跟骨關節內骨折是臨床常見的骨折類型,約占跟骨骨折的75%,其致傷原因主要為高空墜落、交通事故時產生軸向應力導致跟骨塌陷、骨質缺損[1]。由于跟骨周圍骨性結構關系復雜,關節內骨折的表現形式也不同,傳統的手術保守治療常遺留后遺癥。隨著影像學、內固定、微創等技術的發展,臨床采取手術治療跟骨骨折的療效顯著,切開復位內固定加植骨術治療具有良好的穩定性,可有效減少甚至避免并發癥的發生[2]。本研究在切開復位內固定加植骨術治療跟骨關節內骨折的基礎上,探究聯合中藥分期治療的臨床效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年4月至2017年6月沈陽市遼中區人民醫院收治的56例須手術治療的跟骨關節內骨折患者,按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組,每組28例。觀察組男15例,女13例;年齡21～60歲;受傷至手術的時間為1～14 d;單側骨折21例,雙側骨折7例;損傷原因:高處墜落20例,交通事故3例,重物砸傷5例;合并軟組織損傷22例,外踝骨折2例。對照組男16例,女12例;年齡20～60歲;受傷至手術的時間為1～13 d;單側骨折22例,雙側骨折6例;損傷原因:高處墜落21例,交通事故3例,重物砸傷4例;合并軟組織損傷24例,外踝骨折3例。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 有明確的新鮮跟骨骨折臨床表現;符合切開復位內固定加植骨術的手術指征;患者自愿配合治療,且簽署知情同意書。

1.3 排除標準 有肝、腎功能不全或精神疾病者;發生開放性跟骨骨折、病理性跟骨骨折者。

2 治療方法

2.1 術前準備 兩組患者在手術前均進行常規CT檢查,明確跟骨關節內骨折情況,評定損傷癥狀分級;完善各項常規生化檢查,排除手術禁忌證;足部腫脹者,應用冰袋冷敷、消腫藥物等減輕腫脹,以達到手術條件。

2.2 手術治療 兩組患者均采用硬外膜麻醉,單側跟骨骨折患者取健側臥位,雙側跟骨骨折患者取俯臥位。患肢上止血帶,常規消毒手術野,鋪巾,采取L形切口,從切口遠端開始,自距骨前外側向后上方延長到外踝后1 cm處,后下方延長到外踝下方2 cm處,切口長度控制為7 cm左右。逐層切開皮膚直至骨膜,骨膜下向兩側剝離,形成全厚皮瓣并牽開,跖屈內翻足便可暴露距下關節。于跟骨后結節打入1根斯氏針,在突骨折塊中心位置,以距骨下關節面為模板,復位跟骨前部、體部骨折,糾正足部Gissane角、Bohler角。注意盡量解剖復位跟骨距下關節面,確保恢復正常跟骨高度[3]。同時利用跟骨軟組織合頁作用,通過內翻跟骨體,完成矯正跟骨側方移位。根據患者個體情況,判斷是否向跟骨內關節的骨缺損內植入同種異體骨植骨。解剖復位后,用數枚克氏針對跟骨前部的骨折進行加強固定;最后復位固定跟骨外側壁。除去多余克氏針,逐層關閉切口,沖洗、包扎傷口,放置引流條,并使用石膏固定足部。

2.3 術后治療 ①對照組:采取常規術后治療,包括應用抗生素預防感染,適當抬高患肢,予以消腫藥物減輕傷口腫脹;創面采用烤燈理療,促進切口愈合;術后48 h內拔出引流條,創口定期換藥;術后2～3周拆線,疼痛緩解后進行關節功能鍛煉,并逐漸增加強度。共干預4周。②觀察組:在對照組治療基礎上采取中醫分期辨證施治。早期(術后1～7 d)予以活血化瘀湯口服,處方:炮山甲9 g,紅花9 g,黃柏9 g,當歸9 g,桃仁9 g,木通9 g,甘草片6 g,生地黃9 g,赤芍9 g,防風9 g。中期(術后8～21 d)疏通經絡,給予新傷續斷湯口服,處方:當歸尾12 g,自然銅12 g,丹參12 g,桑枝12 g,骨碎補12 g,續斷片10 g,土鱉蟲6 g,澤蘭6 g,延胡索6 g,桃仁6 g,醋乳香3 g,醋沒藥3 g。口服藥物水煎煮,取汁約300 mL,分早晚溫服。晚期(術后＞21 d)中藥熏洗,熏洗方:五加皮12 g,伸筋草15 g,透骨草15 g,杜仲12 g,海桐皮12 g,獨活12 g,牛膝10 g,木瓜10 g,桂枝10 g,生草烏6 g,艾葉15 g,蒲公英10 g,每日1劑,早晚各熏洗1次,每次20 min,熏洗4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 比較兩組Bohler角、Gissane角及足部疼痛發生率。足部功能評定:優是指腫脹及疼痛消失,行走步態正常,工作及生活不受影響;良是指行走步態基本正常,伴隨輕微疼痛,工作及生活基本不受影響;可是指跟骨復查X線畸形,足底出現骨贅和足墊且損傷嚴重,行走時出現疼痛且有輕微跛行步態,生活受到限制;差是指術后感染、骨缺損、關節僵直且殘疾。

3.2 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件處理數據,計數資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗;計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1)疼痛發生情況比較 觀察組疼痛發生率顯著降低,明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組跟骨關節內骨折患者術后4周疼痛發生情況比較(例)

(2)足部Bohler角、Gissane角恢復情況比較 治療前,兩組Bohler角、Gissane角比較,差異均無統計學意義(P＞0.05);治療后,兩組Bohler角、Gissane角與治療前比較,差異均有統計學意義(P＜0.05),且觀察組優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組跟骨關節內骨折患者治療前后Bohler角、Gissane角比較(°,±s)

表2 兩組跟骨關節內骨折患者治療前后Bohler角、Gissane角比較(°,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05

組別 例數 Bohler角Gissane角治療前 治療后觀察組 28 12.65±1.25 32.00±3.44△▲ 86.25±3.85 132.32±5.08治療前 治療后△▲對照組 28 12.85±1.58 23.25±1.27△ 86.58±3.58 121.84±2.16△

(3)足部功能評定情況比較 對照組優12例,良10例,可5例,差1例,優良率為78.57%。觀察組優18例,良8例,可2例,優良率為92.86%。

4 討論

臨床治療跟骨骨折有多種方法,如傳統非手術保守治療、手術治療、中西醫結合治療。目前隨著影像技術的發展和外科手術技術的提高,跟骨關節內骨折趨向于采用手術治療[4]。采用切開復位內固定加植骨術治療時,通常行L型切口,可有效保護患者骨膜。同時采用克氏針固定以支撐患者復位后的關節面,避免骨折塊出現移位,對復位后的跟骨起到較好的固定作用,顯著提高治療效果[5-6]。

中醫認為,治療骨折要內外兼治,筋骨并重。骨折早期因血管組織損傷,導致血液瘀滯,阻滯氣血津液的運行,出現腫痛,中醫辨證屬氣滯血瘀型。《靈樞·賊風》中記載:“若有所墮墜,惡血在內而不去。”《醫宗金鑒·正骨心法要旨》曰:“凡跌打損傷墮墜之證,惡血留內,則不分何經,皆以肝為主。蓋肝主血也,故敗血凝滯,從其所屬,必歸于肝。”若跌打損傷,必傷血氣,血瘀積聚致脈道壅塞,津液滯留于肌膚之間,肢體疼痛腫脹;肝藏血,故無論何經之傷,治法皆不離肝。本次研究中,患者術后早期予以活血化瘀湯輔助治療,諸藥合用具有行氣血、通經絡、活血化瘀的功效,減輕患者術后創傷面腫痛,有利于骨折的后期愈合,改善跟骨關節功能[7];在骨折中期,患者瘀血未盡,新骨未生,應用新傷續斷湯和營止痛,接骨續筋,方中丹參、澤蘭、桃仁、沒藥、土鱉蟲、當歸尾等活血化瘀,消腫止痛,改善局部血液循環,為代謝產物(或壞死組織)的有效清除創造有利的環境[8];續斷、桑枝、骨碎補接骨續筋,有利于吸收或機化骨折后產生的血腫,更快增生出新的軟骨組織[9]。

本研究結果表明,采取切開復位內固定加植骨術配合中藥分期治療跟骨關節內骨折,可顯著降低患者術后疼痛率,取得較滿意的治療效果。