糖尿病足骨髓炎治療新進展

靳廣

摘要目前糖尿病足骨髓炎（DFO）的治療最具有爭議的是，以手術治療還是以抗生素治療作為首選方法。在前足小潰瘍并且沒有骨質暴露的病例中，抗生素應作為首選。抗生素治療的主要缺點是感染復發的風險高，同時長期的抗生素治療容易引起不良反應及促進耐藥菌的產生。

關鍵詞 糖尿病足骨髓炎;截肢;抗生素

糖尿病足骨髓炎（DFO）的治療在糖尿病足領域仍舊是一個熱門話題，這些年來最具有爭議的話題是以手術治療還是以抗生素治療作為首選治療方法。目前治療骨髓炎的方法還沒有一個完整標準，只能具體問題具體處理。因此廣泛推薦特殊條件下的手術治療方法或藥物治療聯合保守手術治療。不伴有截肢的保守手術治療指的是不伴有截肢、僅僅祛除感染的骨組織和無存活能力的軟組織的手術。Tan等研究顯示"，一個合適的截肢手術作為一種積極的治療方法減少了腳踝以上重大截肢的風險，同時減少了患者住院時間和相關費用。作者報.道，和藥物治療3d組相比，前者減少了重大截肢的風險。

雖然在有些情況下，一個積極的手術方法是必須的，但是回顧性研究已經顯示保守手術治療聯合長期的抗生素治療可以有效促進創面愈合，減少大的截肢風險和潰瘍的復發率凹。HaVan已經比較傳統手術治療組[僅切除感染骨的一部分，如趾骨和（或）趾骨頭]聯合抗生素和單獨抗生素治療組的療效”。結果顯示，和單獨抗生素治療組相比，傳統手術聯合抗生素治療組在潰瘍治愈方面更有效，并且愈合所需時間更短。同時，傳統手術治療組抗生素使用時間比單獨抗生素治療組明顯減少。

無論是小手術還是大手術，抗生素均被廣泛使用，然而，一些研究報道，許多DFO病例僅僅用抗生素治療就可以愈合，而并不需要手術干預。在慢性骨髓炎病例中，一些醫生已經減少外科手術治療4。最近一項前瞻性隨機臨床研究比較了傳統手術治療組（切除了部分骨，但沒有任何部分的截肢）和單獨抗生素治療組的療效。傳統手術治療組患者手術后，給予經驗性抗生素治療;單獨抗生素治療組患者根據感染骨組織旁深層軟組織細菌培養結果，給予90d目標性抗生素治療。所有患者創面愈合后隨訪12個月。兩組創面愈合率相近（86.3%VS75%），愈合時間相近，僅有16.6%單獨抗生素治療組患者需要進一步手術治療，無需截肢的患者。

關于最佳抗生素治療的持續時間目前還沒有確定，美國感染病協會認為當感染骨組織沒有被手術完全切除時，4～6周抗生素治療就足夠了。在單獨抗生素治療組的病例當中，抗生素治療至少需要3個月間。最近，國際糖尿病足工作組建議假如感染的骨組織沒有被手術切除，建議給予6周抗生素治療。假如感染骨組織已被切除，抗生素治療應≤1周”。糖尿病足骨髓炎治療的目標是減少抗生素治療的持續時間，因為長期使用抗生素不僅會增加細菌耐藥的風險，還會增加藥物的不良反應及費用。一項前瞻性隨機研究比較了兩組不伴有缺血性病變的前足糖尿病足骨髓炎患者，分別給予6周及12周抗生素治療，66%的糖尿病足骨髓炎患者痊愈，兩組沒有顯著性差異。此外，12周抗生素治療組不良反應多于6周抗生素治療組。

目前，一個重要方面是如何確定一個鑒定骨髓炎愈合的長期觀察方法。國際糖尿病足工作組建議血清標志物的下降，特別是血沉下降聯合軟組織感染的愈合可作為骨髓炎愈合的觀察方法，還有就是放射影像學評估提示治愈征象，也可以被用于停用抗生素治療指征。盡管給予了長期的抗生素治療，慢性骨髓炎仍然具有很高的復發率，感染的復發率大約為30%，復發可能和感染骨組織切除不徹底及耐藥微生物持續存在有關圈。首次治愈的DFO在1年內再次出現，考慮為DFO的復發。除此之外，足部潰瘍復發可以促進骨髓炎的再次發生，所以適當的預防是必須的。

對于DFO患者應該根據嚴重程度以及特點來采取適當的治療方法。手術治療和保守治療各有利弊。一些其他因素也可以影響愈合。手術治療的優點是可以徹底切除感染的骨組織，同時可以減少抗生素治療的時間。但是另一方面，手術治療可以導致軟組織缺失的擴大，并且手術治療僅在血液灌注充分的患者中進行。除此之外，手術治療還可以導致足部平衡的減弱。事實上，部分截肢（例如切除一部分或一個趾骨頭）在預先存在周圍神經病變的基礎上可以增加足的生物力學損傷，進一步促進潰瘍復發或不同區域新的潰瘍形成。Armstrong等研究顯示四，前足的截肢（切除部分或全部腳趾）減少了關節的靈活性，增加了足底的壓力。和沒有截肢的患者相比，前足截肢的患者足底壓力可以增加10倍。除此之外，峰值壓力的增加、關節靈活性的受限和截肢再發的風險密切相關。Molines-Barroso等分析了119例因為骨髓炎切除了趾骨頭的糖尿病患者潰瘍再發風險因素！，切除第一及第三趾骨頭患者的潰瘍復發率比較高（分別為69%和52%），接下來是切除第二、第四及第五趾骨頭病人（分別為44%、25%和19%）。切除1個趾骨頭，潰瘍的復發風險大約為50%。在第一趾骨頭切除的患者中，潰瘍轉移的風險明顯增高，藥物治療的最大的優點是可以保持腳的正常解剖結構和生物力學。

美國感染病協會指南指出以下4種臨床情況下應該考慮抗生素治療：①完全切除感染骨組織后可能導致骨的功能喪失。②足部血運特別差，并且沒有血運重建的機會。③感染限于前足并伴有極少軟組織損傷。④患者一般狀況差，手術風險大。除此之外，在前足小潰瘍并且沒有骨質暴露的病例中，抗生素也應作為首選。抗生素治療的主要缺點是感染復發的風險增加，同時長期的抗生素治療容易引起不良反應及促進耐藥菌的產生。

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