咳嗽變異性哮喘誤診臨床分析38例

吳曉丹　虞和忠

摘要目的：對咳嗽變異性哮喘（CVA）誤診38例臨床資料進行分析。方法：收治被誤診的CVA患者38例，均未按照CVA的標準進行相關治療，入院后進行相關臨床檢查并進行診斷和治療。結果：所有患者規范治療后效果良好，隨訪后無復發。結論：要提高基層醫療機構對CVA的認識，詳細詢問病史，完善輔助檢查以減少誤診率。

關鍵詞 咳嗽變異性哮喘;誤診;分析

咳嗽變異性哮喘（CVA）是以咳嗽為唯一或主要癥狀的一種特殊類型哮喘，因以慢性咳嗽為主要表現，臨床癥狀不典型，極易被誤診為呼吸系統感染性疾病，而延誤治療，癥狀持續或反復，給患者帶來極大的痛苦，增加精神與經濟負擔。2014年1月-2018年12月收治CVA誤診患者38例，對其進行分析總結，現報告如下。

資料與方法

2014年1月-2018年12月收治CVA被誤診患者38例，男15例，女23例，年齡15～82歲，平均56.8歲。均以咳嗽為主要臨床表現，痰少或無痰，無喘息，持續時間3周～2年，多為晨起和（或）夜間發作明顯。上呼吸道感染后咳嗽起病17例，因吸人冷空氣、花粉或煙塵等誘發后出現咳嗽12例，因進食咸菜、臘肉誘發咳嗽者5例;其他原因誘發咳嗽者4例;合并其他疾病18例，其中變應性鼻炎病史6例，合并肺部感染5例，合并慢性阻塞性肺疾病4例，合并胃食管反流病3例。就診經過：全部患者均有自行在藥店購買或從衛生室、鄉鎮衛生院配口服或靜脈滴注抗菌藥物、糖皮質激素、祛痰止咳藥物等治療經過，患者曾在基層醫療機構配服茶堿緩釋片治療14例。咳嗽癥狀間斷緩解或反復發作，效果不明顯。所有患者均未行肺功能檢查，未按CVA的標準進行相關治療。

人院檢查：所有患者常規行呼吸系統查體，其中肺部感染伴發熱1例，其余體溫正常，咽部充血6例，肺部聞及干噦音8例。所有患者均行血常規、C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、胸片、心電圖檢查。胸部正側位片提示：兩肺紋理增粗8例，雙肺野正常11例，有炎癥改變4例，有肺氣腫體征5例。進行肺功能測定24例，其中肺功能測定第1秒鐘用力呼氣量（FEV）為預計值的60%～80%者6例，其余均正常;心電圖檢查有T波異常和心肌缺血改變12例，正常26例。支氣管激發試驗陽性5例，支氣管舒張試驗陽性19例。5例患者經檢查排除胃食管反流病。

診斷標準：①變應原試驗陽性（輔助診斷條件），存在個人過敏史或家族過敏史。②呼吸道呈高反應性特征，氣管舒張試驗陽性（輔助診斷條件）。③排除其他原因所致的慢性咳嗽"。④咳嗽常在清晨和（或）夜間發作，運動后加重，持續或反復發作>1個月，痰少，無感染的臨床征象，或經較長期抗生素治療無效。⑤支氣管擴張藥治療可使咳嗽發作緩解（基本診斷條件）。

治療方法：全部患者均囑避免吸入冷空氣、花粉、煙塵及刺激性氣體，清淡飲食，避免辛辣刺激、咸制食物，給予布地奈德福莫特羅粉吸人劑（信必可都寶，160μg：4.5μgx60吸/支），160μg，3次/d吸入治療，療程8周。孟魯司特鈉每晚10mg口服，伴發呼吸道感染的給予適量抗菌藥物治療，同時對變應性鼻炎、肺部感染、胃食管反流病等基礎疾病給予相應的治療。

結果

每周隨訪復診，18例患者在治療3d內，咳嗽癥狀得到明顯緩解，繼續治療2周后咳嗽完全消失;13例患者在治療1周后咳嗽癥狀明顯緩解，繼續治療1周后癥狀完全消失;7例患者治療2周后咳嗽癥狀明顯緩解，繼續治療1周后癥狀消失。所有患者均用上述治療方案繼續鞏固治療至8周后，改為布地奈德福莫特羅粉吸人劑160μg，1次/d吸人維持治療8～12周，隨訪2～3個月無復發。討論

預防原因分析：①由于許多基層醫療機構如村衛生室、衛生服務站，醫療設施欠齊全，診斷疾病往往依據醫生個人的主觀經驗，如果未進行全面、認真、細致地查體，客觀的輔助檢查，縝密的診斷思維，對CVA的相關知識與臨床經驗不足，仍局限于咳嗽一感染的關聯性，極有可能導致誤診。②部分CVA發病初常伴有呼吸道感染等合并癥，且抗感染藥物治療有癥狀緩解過程，導致疾病拖延。③CVA相對于典型哮喘，常無危急情況，患者能耐受，主動到上級醫院檢查意愿較低，而延誤治療。

預防誤診策略：①基層醫療機構的醫生要及時更新知識，掌握最新診斷標準，提高對CVA的認識、學習指南和規范，遇到此類患者要對病史及既往史進行詳細詢問，全面綜合分析。一旦確診，在治療上要堅持規范、合理、個體化、持續的治療原則。如自2018年開始，東陽市醫療共同體開展了全科醫生15個模塊化培訓，內容涉及心肺復蘇、高血壓、胸痛、糖尿病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺炎、消化道出血等15個單元。每一模塊的課程，安排2d的理論教學與病例討論、5d的臨床教學，并在培訓結束后由醫療共同體管理辦公室組織所有學員參加考核以驗收學習成果。很大程度上提高了包括哮喘在內的社區常見病的診治能力。提升了參與基層全科醫生診治常見多發病、管理慢性病的能力，更熟練地開展社區衛生服務工作。②為了防范CVA的誤診，建議醫生在臨床工作中遇到頑固性咳嗽患者就診時醫生應詳細對病史進行詢問，結合相關檢查綜合分析，常規治療效果不佳，則要行肺功能檢查，必要時進行支氣管舒張試驗或支氣管激發試驗。若條件無法完成上述檢查，可采用支氣管舒張劑進行診斷性治療，通過合理、規范的評判可明顯提升CVA的診斷準確率和治療效果。對一些經常口服止咳藥、抗生素進行家庭治療的慢性長期咳嗽患者，如癥狀仍無法明顯緩解或消失，在除外其他疾病后，要充分考慮CVA，避免漏診情況的出現。

作為哮喘的一種特殊類型，CVA缺乏特異性表現，常以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀，在基層醫療機構，極易誤診為呼吸道感染性疾病而延誤治療。建議基層全科醫生，首先要加強業務的學習、培訓。東陽市醫療共同體開展的全科醫生模塊化培訓，不失為一種理想的培訓方式。很大程度地提升了包括哮喘在內的社區常見病的診治能力。其次，在臨床診療工作中，要詳細詢問病史，認真進行體格檢查，根據慢性咳嗽的診斷流程，逐一進行排查，規范咳嗽的治療原則，避免CVA的誤診。

參考文獻

[1]潘頻華，胡成平.呼吸內科醫師查房手冊[M].北京：化學工業出版社，2014：2-3.