糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療小兒腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎的療效觀察

周杜鵑

摘要目的：觀察免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療小兒腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎的效果。方法：2017年4月-2018年5月收治小兒腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎患兒15例，均使用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，患兒并發(fā)重癥肺炎時(shí)，先給予經(jīng)驗(yàn)用藥，無(wú)好轉(zhuǎn)跡象使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物與碳青霉烯類藥物，如果仍無(wú)好轉(zhuǎn)跡象，加用復(fù)方新諾明、萬(wàn)古霉素，并停止使用免疫抑制劑，將甲基潑尼松龍行靜脈輸注。對(duì)患兒重癥肺炎的治療轉(zhuǎn)歸、易感病原體等進(jìn)行分析。結(jié)果：聯(lián)合免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，感染情況得到有效控制10例，但是對(duì)免疫功能產(chǎn)生了不利影響，使患兒感染病原微生物的概率大幅度增加，尤其是提高了重癥肺炎的患病率。結(jié)論：小兒腎臟風(fēng)濕性疾病在治療的過(guò)程中需要使用免疫抑制劑，會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)重癥肺炎，臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)小兒腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎提起重視，并對(duì)患兒并發(fā)重癥肺炎的情況進(jìn)行詳細(xì)分析，根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整藥物，必要時(shí)停止免疫抑制劑的使用。

關(guān)鍵詞 糖皮質(zhì)激素;免疫抑制劑;小兒腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎

資料與方法

2017年4月-2018年5月收治小兒腎.臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎患兒15例，其中紫癜性腎炎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒各2例，IgA腎病4例，腎病綜合征5例。15例患兒需要接受腎活檢。采用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療，治療過(guò)程中患兒出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱以及氣促等癥狀，說(shuō)明常規(guī)抗感染治療發(fā)揮的作用不佳，需要住院進(jìn)一步接受治療。

病原學(xué)檢查：①通過(guò)痰液涂片培養(yǎng)結(jié)核桿菌、真菌以及痰液細(xì)菌;②培養(yǎng)真菌、血液細(xì)菌;③檢測(cè)呼吸道病原體。

治療方法：對(duì)患兒采取經(jīng)驗(yàn)用藥，使用藥物為第三代或第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物;觀察患兒情況，如果72h后癥狀并無(wú)好轉(zhuǎn)，則使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物與碳青霉烯類藥物，必要情況下可以給予抗真菌、抗病毒藥物進(jìn)行治療;如果癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，需要對(duì)特殊病原體感染進(jìn)行考慮，在以上藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)之上添加復(fù)方新諾明與萬(wàn)古霉素。在此期間停止免疫抑制劑的使用，將甲基潑尼松龍行靜脈輸注，根據(jù)患兒的體重控制藥量，每8h實(shí)施1次靜脈輸注。根據(jù)患兒蛋白血癥的情況輸注新鮮血液或白蛋白，如果經(jīng)濟(jì)條件允許可以加入人血丙種球蛋白。對(duì)患兒實(shí)施面罩吸氧或鼻導(dǎo)管，對(duì)患兒胸部HRCT及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行分析，根據(jù)分析結(jié)果確定是否給予呼吸機(jī)輔助通氣。

結(jié)果

患兒感染發(fā)生時(shí)間：15例患兒在使用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療之后1～5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)重癥肺炎，在前3個(gè)月出現(xiàn)重癥肺炎10例（66.67%）。

臨床表現(xiàn)：15例患兒均有發(fā)熱情況，其中出現(xiàn)氣促9例，輕度咳嗽3例，重度咳嗽3例;在發(fā)病初期肺部體征并不明顯8例，存在少許干噦音4例，出現(xiàn)密集細(xì)濕噦音3例。隨著病情的不斷發(fā)展，15例患兒均出現(xiàn)氣促情況，其中需要使用呼吸機(jī)輔助通氣8例。

病原體檢查結(jié)果，見(jiàn)表1。

轉(zhuǎn)歸情況：15例患兒在治療2～3周后，感染情況得到有效控制10例，并且影像學(xué)顯示炎癥吸收明顯好轉(zhuǎn)，但是存在后遺癥，出現(xiàn)肺囊狀改變2例，出現(xiàn)肺氣腫、肺纖維化各3例。有3例患兒并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致死亡;有1例幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒出現(xiàn)并發(fā)巨噬細(xì)胞活化癥，導(dǎo)致死亡。

討論

對(duì)小兒腎臟疾病以及風(fēng)濕性疾病進(jìn)行治療時(shí)通常會(huì)使用糖皮質(zhì)激素，近年來(lái)臨床醫(yī)生逐漸在治療腎病時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑"。患兒長(zhǎng)期使用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素，會(huì)導(dǎo)致免疫功能逐漸下降，進(jìn)而引發(fā)一系列感染問(wèn)題，因此重癥肺炎的發(fā)生率將逐年上升P。

患兒并發(fā)重癥肺炎時(shí)，醫(yī)生根據(jù)情況停止免疫抑制劑的使用，并給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染措施進(jìn)行治療，同時(shí)對(duì)病原菌檢查結(jié)果進(jìn)行分析，根據(jù)分析結(jié)果對(duì)用藥方案進(jìn)行調(diào)整，將糖皮質(zhì)激素給藥形式改成靜脈注射，在此種情況下大部分患兒的病情得到了有效控制。醫(yī)生根據(jù)患兒情況停用免疫抑制劑，對(duì)于免疫力恢復(fù)起著積極作用，并將患兒機(jī)體抗肺部感染能力逐步提高，促進(jìn)了感染的進(jìn)一步恢復(fù)門。部分臨床學(xué)者認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素行靜脈注射給予腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺部感染患兒是很有必要的，一方面可以減輕癥狀，控制炎癥的進(jìn)一步發(fā)展，另一方面可以使原有疾病得到有效控制。雖然糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會(huì)使真菌、細(xì)菌的感染率增加，但只要使用適量的抗真菌、抗生素等藥物，就可以將感染率降低。患兒在感染重癥肺炎時(shí)，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，容易出現(xiàn)低蛋白血癥，大部分患兒長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑，該藥物可抑制機(jī)體免疫功能，因此可以使用人免疫球蛋白、白蛋白以及新鮮血漿，將患兒抵抗力逐漸增強(qiáng)，并進(jìn)一步控制感染情況。

綜上所述，對(duì)腎臟風(fēng)濕性疾病患兒進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該對(duì)病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，選擇科學(xué)的治療方案，并合理使用免疫抑制劑與激素類藥物，對(duì)出現(xiàn)氣促、發(fā)熱的患兒給予影像學(xué)檢查，對(duì)病原體進(jìn)行明確，根據(jù)具體情況采取針對(duì)性的治療，進(jìn)而將病死率降低。

參考文獻(xiàn)

[1]陳金龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素治療腎病綜合征并發(fā)重癥肺炎的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（19）：33-34.

[2]趙晶瑩，吳玉斌.他克莫司治療兒童難治性腎臟疾病的臨床評(píng)估[J].實(shí)用藥物與臨床，2016，19（11）：1348-1352.

[3]范永芬.小兒原發(fā)性腎病綜合征54例復(fù)發(fā)原因分析[J]中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（19）：165.

[4]徐勤英，付強(qiáng)，宋曉翔，等.兒童原發(fā)性腎病綜合征外周血糖皮質(zhì)激素受體β及熱休克蛋白90的變化及其意義[J]蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，31（5）：772-775.