糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療小兒腎臟風濕性疾病并發重癥肺炎的療效觀察

周杜鵑

摘要目的：觀察免疫抑制劑與糖皮質激素聯合治療小兒腎臟風濕性疾病并發重癥肺炎的效果。方法：2017年4月-2018年5月收治小兒腎臟風濕性疾病并發重癥肺炎患兒15例，均使用免疫抑制劑與糖皮質激素進行治療，患兒并發重癥肺炎時，先給予經驗用藥，無好轉跡象使用大環內酯類藥物與碳青霉烯類藥物，如果仍無好轉跡象，加用復方新諾明、萬古霉素，并停止使用免疫抑制劑，將甲基潑尼松龍行靜脈輸注。對患兒重癥肺炎的治療轉歸、易感病原體等進行分析。結果：聯合免疫抑制劑與糖皮質激素進行治療，感染情況得到有效控制10例，但是對免疫功能產生了不利影響，使患兒感染病原微生物的概率大幅度增加，尤其是提高了重癥肺炎的患病率。結論：小兒腎臟風濕性疾病在治療的過程中需要使用免疫抑制劑，會導致患兒出現重癥肺炎，臨床醫生應該對小兒腎臟風濕性疾病并發重癥肺炎提起重視，并對患兒并發重癥肺炎的情況進行詳細分析，根據情況適時調整藥物，必要時停止免疫抑制劑的使用。

關鍵詞 糖皮質激素;免疫抑制劑;小兒腎臟風濕性疾病并發重癥肺炎

資料與方法

2017年4月-2018年5月收治小兒腎.臟風濕性疾病并發重癥肺炎患兒15例，其中紫癜性腎炎2例，系統性紅斑狼瘡、幼年特發性關節炎患兒各2例，IgA腎病4例，腎病綜合征5例。15例患兒需要接受腎活檢。采用糖皮質激素與免疫抑制劑聯合治療，治療過程中患兒出現咳嗽、發熱以及氣促等癥狀，說明常規抗感染治療發揮的作用不佳，需要住院進一步接受治療。

病原學檢查：①通過痰液涂片培養結核桿菌、真菌以及痰液細菌;②培養真菌、血液細菌;③檢測呼吸道病原體。

治療方法：對患兒采取經驗用藥，使用藥物為第三代或第四代頭孢菌素、大環內酯類藥物;觀察患兒情況，如果72h后癥狀并無好轉，則使用大環內酯類藥物與碳青霉烯類藥物，必要情況下可以給予抗真菌、抗病毒藥物進行治療;如果癥狀無明顯好轉，需要對特殊病原體感染進行考慮，在以上藥物應用的基礎之上添加復方新諾明與萬古霉素。在此期間停止免疫抑制劑的使用，將甲基潑尼松龍行靜脈輸注，根據患兒的體重控制藥量，每8h實施1次靜脈輸注。根據患兒蛋白血癥的情況輸注新鮮血液或白蛋白，如果經濟條件允許可以加入人血丙種球蛋白。對患兒實施面罩吸氧或鼻導管，對患兒胸部HRCT及動脈血氣結果進行分析，根據分析結果確定是否給予呼吸機輔助通氣。

結果

患兒感染發生時間：15例患兒在使用免疫抑制劑與糖皮質激素聯合治療之后1～5個月內出現重癥肺炎，在前3個月出現重癥肺炎10例（66.67%）。

臨床表現：15例患兒均有發熱情況，其中出現氣促9例，輕度咳嗽3例，重度咳嗽3例;在發病初期肺部體征并不明顯8例，存在少許干噦音4例，出現密集細濕噦音3例。隨著病情的不斷發展，15例患兒均出現氣促情況，其中需要使用呼吸機輔助通氣8例。

病原體檢查結果，見表1。

轉歸情況：15例患兒在治療2～3周后，感染情況得到有效控制10例，并且影像學顯示炎癥吸收明顯好轉，但是存在后遺癥，出現肺囊狀改變2例，出現肺氣腫、肺纖維化各3例。有3例患兒并發成人呼吸窘迫綜合征，導致死亡;有1例幼年特發性關節炎患兒出現并發巨噬細胞活化癥，導致死亡。

討論

對小兒腎臟疾病以及風濕性疾病進行治療時通常會使用糖皮質激素，近年來臨床醫生逐漸在治療腎病時應用免疫抑制劑"。患兒長期使用免疫抑制劑與糖皮質激素，會導致免疫功能逐漸下降，進而引發一系列感染問題，因此重癥肺炎的發生率將逐年上升P。

患兒并發重癥肺炎時，醫生根據情況停止免疫抑制劑的使用，并給予經驗性抗感染措施進行治療，同時對病原菌檢查結果進行分析，根據分析結果對用藥方案進行調整，將糖皮質激素給藥形式改成靜脈注射，在此種情況下大部分患兒的病情得到了有效控制。醫生根據患兒情況停用免疫抑制劑，對于免疫力恢復起著積極作用，并將患兒機體抗肺部感染能力逐步提高，促進了感染的進一步恢復門。部分臨床學者認為，糖皮質激素行靜脈注射給予腎臟風濕性疾病并發肺部感染患兒是很有必要的，一方面可以減輕癥狀，控制炎癥的進一步發展，另一方面可以使原有疾病得到有效控制。雖然糖皮質激素的應用會使真菌、細菌的感染率增加，但只要使用適量的抗真菌、抗生素等藥物，就可以將感染率降低。患兒在感染重癥肺炎時，機體處于負氮平衡，容易出現低蛋白血癥，大部分患兒長期應用免疫抑制劑，該藥物可抑制機體免疫功能，因此可以使用人免疫球蛋白、白蛋白以及新鮮血漿，將患兒抵抗力逐漸增強，并進一步控制感染情況。

綜上所述，對腎臟風濕性疾病患兒進行治療時，應該對病情進行詳細評估，選擇科學的治療方案，并合理使用免疫抑制劑與激素類藥物，對出現氣促、發熱的患兒給予影像學檢查，對病原體進行明確，根據具體情況采取針對性的治療，進而將病死率降低。

參考文獻

[1]陳金龍糖皮質激素治療腎病綜合征并發重癥肺炎的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（19）：33-34.

[2]趙晶瑩，吳玉斌.他克莫司治療兒童難治性腎臟疾病的臨床評估[J].實用藥物與臨床，2016，19（11）：1348-1352.

[3]范永芬.小兒原發性腎病綜合征54例復發原因分析[J]中國社區醫師（醫學專業），2012，14（19）：165.

[4]徐勤英，付強，宋曉翔，等.兒童原發性腎病綜合征外周血糖皮質激素受體β及熱休克蛋白90的變化及其意義[J]蘇州大學學報（醫學版），2011，31（5）：772-775.