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糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療小兒腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎的療效觀察

2019-08-21 13:25:43周杜鵑
中國(guó)社區(qū)醫(yī)師 2019年17期
關(guān)鍵詞:小兒

周杜鵑

摘要目的:觀察免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療小兒腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎的效果。方法:2017年4月-2018年5月收治小兒腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎患兒15例,均使用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療,患兒并發(fā)重癥肺炎時(shí),先給予經(jīng)驗(yàn)用藥,無(wú)好轉(zhuǎn)跡象使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物與碳青霉烯類藥物,如果仍無(wú)好轉(zhuǎn)跡象,加用復(fù)方新諾明、萬(wàn)古霉素,并停止使用免疫抑制劑,將甲基潑尼松龍行靜脈輸注。對(duì)患兒重癥肺炎的治療轉(zhuǎn)歸、易感病原體等進(jìn)行分析。結(jié)果:聯(lián)合免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療,感染情況得到有效控制10例,但是對(duì)免疫功能產(chǎn)生了不利影響,使患兒感染病原微生物的概率大幅度增加,尤其是提高了重癥肺炎的患病率。結(jié)論:小兒腎臟風(fēng)濕性疾病在治療的過(guò)程中需要使用免疫抑制劑,會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)重癥肺炎,臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)小兒腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎提起重視,并對(duì)患兒并發(fā)重癥肺炎的情況進(jìn)行詳細(xì)分析,根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整藥物,必要時(shí)停止免疫抑制劑的使用。

關(guān)鍵詞 糖皮質(zhì)激素;免疫抑制劑;小兒腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎

資料與方法

2017年4月-2018年5月收治小兒腎.臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎患兒15例,其中紫癜性腎炎2例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒各2例,IgA腎病4例,腎病綜合征5例。15例患兒需要接受腎活檢。采用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療,治療過(guò)程中患兒出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱以及氣促等癥狀,說(shuō)明常規(guī)抗感染治療發(fā)揮的作用不佳,需要住院進(jìn)一步接受治療。

病原學(xué)檢查:①通過(guò)痰液涂片培養(yǎng)結(jié)核桿菌、真菌以及痰液細(xì)菌;②培養(yǎng)真菌、血液細(xì)菌;③檢測(cè)呼吸道病原體。

治療方法:對(duì)患兒采取經(jīng)驗(yàn)用藥,使用藥物為第三代或第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物;觀察患兒情況,如果72h后癥狀并無(wú)好轉(zhuǎn),則使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物與碳青霉烯類藥物,必要情況下可以給予抗真菌、抗病毒藥物進(jìn)行治療;如果癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),需要對(duì)特殊病原體感染進(jìn)行考慮,在以上藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)之上添加復(fù)方新諾明與萬(wàn)古霉素。在此期間停止免疫抑制劑的使用,將甲基潑尼松龍行靜脈輸注,根據(jù)患兒的體重控制藥量,每8h實(shí)施1次靜脈輸注。根據(jù)患兒蛋白血癥的情況輸注新鮮血液或白蛋白,如果經(jīng)濟(jì)條件允許可以加入人血丙種球蛋白。對(duì)患兒實(shí)施面罩吸氧或鼻導(dǎo)管,對(duì)患兒胸部HRCT及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行分析,根據(jù)分析結(jié)果確定是否給予呼吸機(jī)輔助通氣。

結(jié)果

患兒感染發(fā)生時(shí)間:15例患兒在使用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療之后1~5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)重癥肺炎,在前3個(gè)月出現(xiàn)重癥肺炎10例(66.67%)。

臨床表現(xiàn):15例患兒均有發(fā)熱情況,其中出現(xiàn)氣促9例,輕度咳嗽3例,重度咳嗽3例;在發(fā)病初期肺部體征并不明顯8例,存在少許干噦音4例,出現(xiàn)密集細(xì)濕噦音3例。隨著病情的不斷發(fā)展,15例患兒均出現(xiàn)氣促情況,其中需要使用呼吸機(jī)輔助通氣8例。

病原體檢查結(jié)果,見(jiàn)表1。

轉(zhuǎn)歸情況:15例患兒在治療2~3周后,感染情況得到有效控制10例,并且影像學(xué)顯示炎癥吸收明顯好轉(zhuǎn),但是存在后遺癥,出現(xiàn)肺囊狀改變2例,出現(xiàn)肺氣腫、肺纖維化各3例。有3例患兒并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征,導(dǎo)致死亡;有1例幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒出現(xiàn)并發(fā)巨噬細(xì)胞活化癥,導(dǎo)致死亡。

討論

對(duì)小兒腎臟疾病以及風(fēng)濕性疾病進(jìn)行治療時(shí)通常會(huì)使用糖皮質(zhì)激素,近年來(lái)臨床醫(yī)生逐漸在治療腎病時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑"。患兒長(zhǎng)期使用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素,會(huì)導(dǎo)致免疫功能逐漸下降,進(jìn)而引發(fā)一系列感染問(wèn)題,因此重癥肺炎的發(fā)生率將逐年上升P。

患兒并發(fā)重癥肺炎時(shí),醫(yī)生根據(jù)情況停止免疫抑制劑的使用,并給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染措施進(jìn)行治療,同時(shí)對(duì)病原菌檢查結(jié)果進(jìn)行分析,根據(jù)分析結(jié)果對(duì)用藥方案進(jìn)行調(diào)整,將糖皮質(zhì)激素給藥形式改成靜脈注射,在此種情況下大部分患兒的病情得到了有效控制。醫(yī)生根據(jù)患兒情況停用免疫抑制劑,對(duì)于免疫力恢復(fù)起著積極作用,并將患兒機(jī)體抗肺部感染能力逐步提高,促進(jìn)了感染的進(jìn)一步恢復(fù)門。部分臨床學(xué)者認(rèn)為,糖皮質(zhì)激素行靜脈注射給予腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺部感染患兒是很有必要的,一方面可以減輕癥狀,控制炎癥的進(jìn)一步發(fā)展,另一方面可以使原有疾病得到有效控制。雖然糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會(huì)使真菌、細(xì)菌的感染率增加,但只要使用適量的抗真菌、抗生素等藥物,就可以將感染率降低。患兒在感染重癥肺炎時(shí),機(jī)體處于負(fù)氮平衡,容易出現(xiàn)低蛋白血癥,大部分患兒長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑,該藥物可抑制機(jī)體免疫功能,因此可以使用人免疫球蛋白、白蛋白以及新鮮血漿,將患兒抵抗力逐漸增強(qiáng),并進(jìn)一步控制感染情況。

綜上所述,對(duì)腎臟風(fēng)濕性疾病患兒進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)該對(duì)病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估,選擇科學(xué)的治療方案,并合理使用免疫抑制劑與激素類藥物,對(duì)出現(xiàn)氣促、發(fā)熱的患兒給予影像學(xué)檢查,對(duì)病原體進(jìn)行明確,根據(jù)具體情況采取針對(duì)性的治療,進(jìn)而將病死率降低。

參考文獻(xiàn)

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