下腔靜脈變異度監(jiān)測在評估老年患者氣管插管麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用

汪加朋　徐化強(qiáng)　汪文國

摘要目的：探討下腔靜脈變異度在老年患者麻醉誘導(dǎo)后血壓監(jiān)測中的作用。方法：收治氣管插管老年患者60例，隨機(jī)分為兩組各30例。麻醉誘導(dǎo)后記錄心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）及中心靜脈一動脈二氧化碳分壓差（Pev-aCO2）。對照組在MAP<60mmHg時給予500mL晶體液15min內(nèi)快速靜脈滴注;在MAP≥60mmHg時不輸液。試驗(yàn)組在床邊超聲下測量下腔靜脈直徑，并計(jì)算其變異度，在變異度≥18%給予500mL晶體液15min內(nèi)快速靜脈滴注;變異度<18%時不輸液。輸液0.5h后再次記錄兩組HR、CVP、MAP及Pev-aCO2情況。結(jié)果：試驗(yàn)組輸液后MAP較之前明顯升高，CVP及HR均較輸液前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對照組輸液后HR均較之前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），MAP及CVP較輸液前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者輸液前后Pev-aCO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：下腔靜脈變異度在容量評估方面具有無創(chuàng)、快捷、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 下腔靜脈變異度;氣管插管;麻醉誘導(dǎo)

ICU需要?dú)夤懿骞艿睦夏耆嗽诼樽碚T導(dǎo)后易出現(xiàn)血壓下降，而老年人持續(xù)血壓過低不予立即糾正，有導(dǎo)致心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)"。所以，插管誘導(dǎo)前，如何快速準(zhǔn)確判斷血壓下降原因至關(guān)重要。近年來，床旁超聲在ICU的應(yīng)用越來越廣泛，本研究通過床旁超聲快速測量下腔靜脈直徑（dIVC）及其變異度（vIVC）來評估老年患者插管后的容量狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

2017年9月-2018年11月收治氣管插管老年患者60例，隨機(jī)分為兩組各30例。試驗(yàn)組男17例，女13例，平均年齡72歲;腦出血12例，慢性阻塞性肺疾病3例，急性左心衰2例，胰腺炎1例，重癥肺部感染5例，閉合性顱腦外傷7例。對照組男19例，女11例，平均年齡73歲;腦出血14例，慢性阻塞性肺病4例，急性左心衰1例，重癥肺部感染4例，閉合性顱腦外傷5例，重度燒傷1例，大面積腦梗死1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腹部手術(shù)、感染等原因無法行超聲檢查;②液氣胸、活動性出血、創(chuàng)傷及失血性休克，人組前已經(jīng)處于休克狀態(tài)，

方法：插管麻醉誘導(dǎo)后記錄心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）及中心靜脈動脈二氧化碳分壓（Pev-aCO2）。對照組在MAP<60mmHg時給予500mL晶體液15min內(nèi)快速靜脈滴注;在MAP≥60mmHg時不給予液體輸注。試驗(yàn)組在床邊超聲下測量dIVC，并計(jì)算其vIVC，vIVC根據(jù)公式計(jì)算，在vIVC≥18%給予500mL晶體液15min內(nèi)快速靜脈滴注;vIVC<18%時不給予液體輸注。輸液0.5h后再次記錄兩組HR、CVP、MAP及Pev-aCO2。試驗(yàn)組患者平臥位，暴露胸腹部，應(yīng)用彩超相控陣探頭在劍突下下腔靜脈切面測量，于離下腔靜脈開口2em處測量dIVC，采集最大徑及最小徑，根據(jù)公式vIVC=（最大徑一最小徑）/最小值x100%。所有超聲操作均由同1名經(jīng)過床旁即時重癥超聲培訓(xùn)的高年資主治醫(yī)生完成。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件分析;計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，采用1檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者在年齡、APACHE-II評分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組輸液后，MAP較之前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;CVP及HR均較輸液前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對照組輸液后HR均較之前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;MAP及CVP較之前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者輸液前后Pev-aCO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。討論

老年患者氣管插管麻醉誘導(dǎo)后易出現(xiàn)血壓下降，而血壓持續(xù)下降可導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器灌注不足，可誘發(fā)心跳驟停，存在較大安全隱患。因此氣管插管前后監(jiān)測患者血液動力學(xué)顯得較為重要。此外，心臟復(fù)雜性也是難以找到合適的血液動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)的原因，因此，尋找一種快捷、準(zhǔn)確的評估方法，顯得尤為重要。

自主吸氣時胸腔為負(fù)壓，dIVC變小。而機(jī)械正壓通氣時患者下腔靜脈隨呼吸變化相反，吸氣時胸腔呈正壓，因此導(dǎo)致dIVC增大。而當(dāng)血壓下降、血容量不足時，dIVC隨著呼吸時相的改變而變化。多項(xiàng)研究分析了ICU患者機(jī)械通氣控制下的IVCB4，與測量中心靜脈壓一樣，dIVC的絕對值并不能準(zhǔn)確預(yù)測輸液對心輸出量的影響。Barbier等利用最大徑減去最小徑與最小徑之比"，發(fā)現(xiàn)18%為截?cái)嘀怠１狙芯堪l(fā)現(xiàn)，兩組輸液前后在MAP、HR、CVP等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。我們使用vIVC來判斷容量狀態(tài)，可以早期識別因插管前強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)掩蓋的血壓下降，通過監(jiān)測下腔靜脈并及時補(bǔ)液，避免插管后血壓急性下降導(dǎo)致重要臟器灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)。兩組Pev-aCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮觀察時間過短，為末梢循環(huán)灌注短期內(nèi)難以明顯改善所致。

有研究表明16-8，液體復(fù)蘇后靜脈輸液比增加供氧更可能引起組織水腫和低氧血癥，因此，尋找一個合理的方法來評估容積復(fù)蘇是非常重要的。然而，Boyd等研究表明，對于機(jī)械通氣的重癥患者，最好的液體反應(yīng)預(yù)測方法是下腔靜脈檢查。Kanji等回顧性研究30mL/kg靜脈液體復(fù)蘇對dIVC和變異度的影響10，在110名受試者中，靜脈容積擴(kuò)張后的dIVC從正常值增加35%;此外，近45%的患者下腔靜脈直徑?jīng)]有隨呼吸變化;另外20%的患者中，變異度有15%左右的變化。Airapetian等發(fā)現(xiàn)"，自主呼吸患者IVC呼吸變化>42%具有較高的特異性（97%）和陽性預(yù)測值（90%），預(yù)測輸液后CO的增加，截?cái)嘀?42%，但敏感性較低，預(yù)測值為陰性。

對于老年重癥患者，插管前后通過床邊超聲監(jiān)測下腔靜脈評估容量狀態(tài)，可以避免盲目補(bǔ)液加重心、肺、腎等重要器官的負(fù)擔(dān)，該方法無創(chuàng)、快捷、準(zhǔn)確、簡單易學(xué)，值得推廣。

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