1 例多發傷患者困難脫機的護理體會

黃偉燕，米麗，董瓊芳

（中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510080）

0 引言

應用機械通氣后原發病得到控制，肺部通氣換氣功能改善，呼吸機支持條件降低，患者逐步脫離呼吸機過渡到自主呼吸的這一過程稱為脫機[1,2]。當行3次以上自主呼吸實驗或距首次自主呼吸實驗7d 內未成功脫機拔管的患者則為脫機困難[3,4]。2017 年7 月本科收治1例多發傷困難脫機（脫機歷時＞ 30 d）患者,通過分析其脫機困難的原因,探討對此的相關處理措施,為以后遇到相似病例提供借鑒。

1 一般資料

患者，男，22 歲，車禍致多發傷17d，在外院行右半結腸切除術、右下肢截肢術，轉入時淺昏迷，雙側瞳孔不等大，感染嚴重，左股骨粉碎性骨折、左小腿部分肌肉壞死感染，患者存在左下肢感染,肺部感染膿毒癥,多器官功能衰竭(腎臟、肝臟、呼吸、中樞神經系統）。予機械通氣、CRRT、保護各臟器功能、調節酸堿平衡及內環境、抗感染、加強營養支持等。7-13 行左股骨復位外固定支架術及探查清創術，7-20、7-26、8-7、8-10、8-17、8-24行感染傷口清創術?？股厥褂茫禾刂涡牵瀑愃梗笱醴承强垢腥局委煛２㈤_始間斷脫機治療,8-21右下肢培養：大腸埃希菌CRE；根據藥敏改用替加環素抗感染。9-1 停用抗真菌藥物科賽斯。

1.1 脫機鍛煉過程

見表1。

表1 患者脫機鍛煉過程

患者轉入1 周后經機械通氣、CRRT、抗感染等處理后，肺部炎癥較前有所改善，病情相對穩定，呼吸機條件降低，開始嘗試脫機治療。第1-4 周脫機鍛煉期間呼吸促，心率較快，SpO293 % - 99 %，脫機鍛煉進展慢，以呼吸機輔助為主，考慮可能與中樞神經損傷相關，因此調整脫機計劃，縮短脫機時間，增加脫機頻率，繼續抗感染治療，加強呼吸道護理，加強患者自主呼吸鍛煉，繼續康復治療，并注意心功能支持、營養支持；第5 周后患者感染進一步控制，神志較前明顯改善，呼之可點頭，病情穩定后，患者脫機基本耐受至可完全脫機，呼吸平穩，氧合好。

1.2 患者脫機困難因素分析

①病理生理：困難脫機的主要原因是呼吸泵功能和呼吸負荷之間的不平衡，而缺乏運動、營養不良、應用激素及氧化應激均可使膈肌萎縮，收縮能力下降，使上述呼吸力學異常及膈肌代償性改變進一步加重，氧耗量和呼吸，負荷顯著增加[5]。②病因及并發癥：支氣管-肺部感染是最常見誘因，脫機的先決條件是有效控制肺部炎癥，肺部炎癥吸收又為脫機創造良好條件[6]。③生理、精神及營養：患者存在異常生理學指標，期間出現失眠、嗜睡、抑郁、譫妄等精神障礙，同時合并營養不良，而機械通氣會加劇生理學指標異常、精神障礙，也會使機體處于高分解狀態而加重營養不良，這三者均可導致脫機失?。虎苓^度鎮靜：鎮靜過度抑制咳嗽反射，使氣道分泌物易發生潴留而導致肺不張和肺部感染，進而延長機械通氣時間，后期適當調整鎮靜鎮痛藥物劑量。

2 護理

2.1 感染的控制

患者基礎病重，存在肺感染、左下肢感染，存在發熱，感染嚴重，根據痰培養藥敏結果，選擇抗感染藥物，注意病原學檢查，注意患者白細胞變化情況，注意患者發熱情況，控制感染源，脫機前行清創手術及股骨內固定，合理足量抗生素應用能縮短療程；并配合纖支鏡檢查、氣道護理，控制肺部炎癥，患者后期未再發熱，感染指標逐步下降，為成功脫機創造了良好條件。

2.2 脫機護理

①調整心臟功能，維持循環功能穩定，適當控制輸液量和出入量平衡，必要時應用強心利尿劑；②氣道濕化：氣道濕化可以起到稀釋痰液、促進排出痰液、保持呼吸道通暢、保持氣道的濕潤、增加患者脫機舒適度的作用。脫機初期患者痰液黏稠而且量多，經過調整加熱濕化器的溫度，增加每日定時翻身叩背與霧化吸入，并經康復科肺部理療后，患者痰液性狀改善，后期可自行咳痰[7]。此外，應根據患者情況，每日設定液體目標，綜合評估患者液體量，以不影響患者心肺負擔，與此同時密切觀察痰液顏色、性狀、量等的改變，及時處理，防止肺部感染的發生。

2.3 營養支持

首先應在患者病情允許條件下，盡早開始腸內營養，保護腸道4 大屏障功能，減少細菌易位，預防腸源性感染的并發癥；二是選擇合適的喂養途徑，患者早期經胃管鼻飼，但出現返流且考慮患者病程長，后留置鼻腸管，經床邊胸片確定過幽門后經鼻腸管喂養；三是注意溫度，濃度，速度，緩慢逐漸加量，頭高30 ° - 45 °防止返流誤吸，致吸入性肺炎；最后腸內營養制劑的選擇則需根據患者腸道及營養情況適時調整，并增加胃腸動力藥物及調節腸道菌群藥物，促進腸道吸收，增強腸道屏障功能等[8]。

2.4 心理護理

患者后期逐步恢復意識，創傷應激，不能表達及無家屬陪伴，在自主呼吸鍛煉及脫機時，會出現焦慮緊張，出現躁動不配合、呼吸機對抗及心率快、呼吸促的情況。在此過程中，應根據患者情況首先逐漸減小呼吸機支持的力度，逐漸訓練呼吸肌的力量，以嘗試性為主，避免呼吸肌廢用性萎縮；加強與患者的病情溝通，鼓勵患者，打消其思想顧慮，增強患者的信心；必要時可以增加家屬探視時間，家人的陪伴與鼓勵更能促進患者信心；應用藥物使患者脫機期間保持情緒平穩狀態，盡量在白天醫務人員多的時候脫機，給患者安全感[9]。

3 討論

脫機是機械通氣最重要的環節也是治療的最終目的，是一個恢復患者的自主呼吸，逐步減少呼吸支持時間直至完全脫離機械輔助通氣的一個過程，但呼吸機應用中出現脫機困難的現象較高[10]，找出引起脫機困難的病因，祛除病因及序貫脫機，在脫機鍛煉過程中及時地進行感染控制、心肺功能評估、了解患者病情變化并及時處理，行之有效地進行脫機鍛煉計劃，加強營養和術后病情觀察，可以極大提高脫機的成功率。