空氣污染物對(duì)蕁麻疹門診就診人次影響的文獻(xiàn)分析

白 瑤 馬 彬 劉昱彤 武 奕 石春蕊

蕁麻疹是臨床中常見的過敏性疾病，通常是由皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的局限性水腫反應(yīng)，主要臨床表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，部分患者可同時(shí)出現(xiàn)血管性水腫[1]。由于其反復(fù)發(fā)作，瘙癢劇烈，嚴(yán)重影響了患者身心健康和工作學(xué)習(xí)。隨著對(duì)蕁麻疹病因、發(fā)病機(jī)制等方面的深入研究，發(fā)現(xiàn)其病因可能與環(huán)境因素、生物因素、自身免疫狀態(tài)、系統(tǒng)疾病、感染、藥物和飲食等相關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)空氣污染物的濃度變化與蕁麻疹的發(fā)病存在一定的相關(guān)性[3-7]。其中空氣污染是指由于人類活動(dòng)或自然原因使某些物質(zhì)進(jìn)入大氣中，在大氣中滯留到一定時(shí)間并累積到足夠的濃度，對(duì)人類的舒適、健康和福利或環(huán)境造成危害的現(xiàn)象[13]。對(duì)人體健康產(chǎn)生危害的空氣污染物主要包括顆粒物、臭氧、揮發(fā)性有機(jī)物化合物、氮氧化物和硫氧化物[8]，長(zhǎng)期暴露于上述污染物中可能會(huì)破壞皮膚屏障功能，導(dǎo)致皮膚癌、銀屑病、痤瘡、過敏性皮膚病的發(fā)生?？紤]到空氣污染日益嚴(yán)重及其對(duì)皮膚的有害影響[9,10]，我們收集空氣污染物對(duì)蕁麻疹門診就診人次影響的相關(guān)文獻(xiàn)，探討空氣中主要污染物濃度變化(SO2、NO2、PM2.5、PM10、O3)與蕁麻疹門診就診人次之間的關(guān)系，為蕁麻疹的預(yù)防控制提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料

1.1.1 文獻(xiàn)研究對(duì)象 急慢性蕁麻疹診斷符合EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO指南[2]和中國(guó)蕁麻疹診療指南2014版[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣挲g、性別、種族不限。

1.1.2 暴露因素 空氣中主要污染物(SO2、NO2、PM2.5、PM10、O3)；空氣質(zhì)量指數(shù)(AQHI)。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo) 蕁麻疹日門診就診量。

1.1.4 研究類型 觀察性研究包括橫斷面研究、病例對(duì)照研究及隊(duì)列研究。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③綜述、評(píng)論及會(huì)議論文。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of science，檢索時(shí)限均為建庫至2018年10月。英文檢索主題詞為：urticaria、environment、air quality、air pollutants、air pollution、particulate matter、nitrogen dioxide、sulfur dioxide、PM2.5、PM10及ozone；中文檢索主題詞為：蕁麻疹、空氣污染、空氣污染物、SO2、NO2、氮氧化物、顆粒物及臭氧。檢索過程中根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整邏輯關(guān)系以確保查全，同時(shí)檢索納入研究中的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取 由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)，如遇分歧，則請(qǐng)第三方協(xié)助判斷，對(duì)于資料缺乏的文獻(xiàn)盡量與作者聯(lián)系，文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題及摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終納入。資料提取表內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、地區(qū)、樣本量、研究類型、暴露因素、暴露因素指標(biāo)來源、研究方法、分析結(jié)果。

1.5 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]對(duì)本研究納入橫斷面研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；推薦評(píng)價(jià)橫斷面研究的標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)條目，分別用“是”、“否”及“不清楚”作答。病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale, NOS)[12]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如遇評(píng)價(jià)不一致，則進(jìn)行討論來解決分歧。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0.1)，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。根據(jù)專業(yè)知識(shí)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，本篇納入的5篇文獻(xiàn)均為橫斷面研究，經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)提取后發(fā)現(xiàn)各研究之間暴露因素、暴露因素的評(píng)價(jià)方式等不完全相同，臨床同質(zhì)性較差，無法進(jìn)行Meta分析的數(shù)據(jù)合并，故對(duì)納入文獻(xiàn)只進(jìn)行了定性的系統(tǒng)綜述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果、納入研究的基本特征 初檢后獲得相關(guān)的文獻(xiàn)為1280篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行逐一篩選，最終納入5個(gè)橫斷面研究[3-7]。暴露因素為顆粒物(PM2.5、PM10)的納入文獻(xiàn)有3篇[3-5]，以SO2、NO2為暴露因素的納入文獻(xiàn)有2篇[3,5]，僅有1篇文獻(xiàn)[7]的暴露因素為O3，另有2篇文獻(xiàn)[5,6]以污染物濃度為基礎(chǔ)計(jì)算而得到的空氣質(zhì)量指數(shù)為暴露因素。圖1顯示文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的5篇文獻(xiàn)均為橫斷面研究，采用AHRQ推薦的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。見表1和表2。

2.3 納入文獻(xiàn)研究分析結(jié)果

2.3.1 結(jié)果概述 本篇研究共納入5篇文獻(xiàn)，同為橫斷面研究，均以蕁麻疹的日門診就診人次為結(jié)局指標(biāo)，但各研究使用的研究方法、暴露因素不完全相同；王巧偉等[3]通過廣義相加模型，評(píng)價(jià)空氣中污染物對(duì)蕁麻疹人次的影響；在其另外一項(xiàng)研究[4]使用時(shí)間序列結(jié)合分布滯后非線性模型方法(distributed lag nonlinear model, DLNM)分析空氣中PM2.5對(duì)蕁麻疹人次的影響，Kousha等[6]使用相同的方法研究空氣質(zhì)量指數(shù)對(duì)蕁麻疹就診人次的影響；而Xu等[7]是通過時(shí)間序列的方法探討空氣中一天中最大的連續(xù)8 h臭氧濃度(O38 h)對(duì)蕁麻疹就診人次的影響；李惠等[5]運(yùn)用偏相關(guān)分析的方法分別研究空氣中污染物、空氣質(zhì)量指數(shù)對(duì)蕁麻疹門診就診人次的影響。由于各研究之間的研究方法、暴露因素、結(jié)局指標(biāo)等方面不完全相同，存在著較大的異質(zhì)性，所以并未對(duì)各研究間的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.2 顆粒物對(duì)蕁麻疹就診人次的影響 3篇文獻(xiàn)研究了顆粒物(PM2.5、PM10)對(duì)門急診就診的蕁麻疹人次的影響，其中王巧偉等[3]使用廣義相加模型控制長(zhǎng)期和季節(jié)趨勢(shì)、氣溫和相對(duì)濕度等氣象因素后評(píng)估單污染物模型下各污染物對(duì)就診門診的蕁麻疹人次的影響，分析結(jié)果提示：在單污染物的模型擬合下北京地區(qū)顆粒物濃度每增加1 μg/m3與蕁麻疹就診量之間并無明顯關(guān)聯(lián)(PM2.5RR=1.0001，95%CI：0.9997～1.0004；PM10RR=1.0002，95%CI：0.9999～1.0004)。在其另外一項(xiàng)研究中[4]通過時(shí)間序列結(jié)合分布滯后非線性模型方法(DLNM)研究PM2.5與蕁麻疹門診量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)北京市空氣污染物中PM2.5濃度對(duì)蕁麻疹發(fā)病的影響不僅存在急性即時(shí)效應(yīng)，而且存在滯后效應(yīng)，在控制可能相關(guān)的混雜因素后再次進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)PM2.5對(duì)蕁麻疹每日門診就診人次的影響在滯后15天左右達(dá)到高峰，在滯后20天后發(fā)現(xiàn)PM2.5濃度變化對(duì)蕁麻疹人次的增加具有顯著關(guān)聯(lián)性(RR=1.22，95%CI：1.03～1.46)。李惠等[5]采用偏相關(guān)分析的研究方法，分析門診急性蕁麻疹就診量與濰坊市顆粒物濃度(PM2.5、PM10)的關(guān)系，結(jié)果表明濰坊市空氣中PM2.5、PM10的日均濃度與急性蕁麻疹門診的就診人次之間存在著正相關(guān)關(guān)系(PM2.5r=0.665，P<0.01；PM10r=0.664，P<0.01)，說明同期濰坊市空氣中PM2.5及PM10的日均濃度增加會(huì)引起同期門診急性蕁麻疹的就診人次的增加。

2.3.3 SO2、NO2對(duì)蕁麻疹就診人次的影響 在納入的5篇文獻(xiàn)中2篇文獻(xiàn)分析了空氣污染物中SO2、NO2對(duì)門診蕁麻疹就診量的影響；王巧偉等[3]分析了在單污染物模型下SO2、NO2對(duì)就診于門診蕁麻疹人次的影響，NO2、SO2濃度每升高1 μg/m3，發(fā)現(xiàn)單日蕁麻疹日門診人次增加最明顯(NO2RR=1.0020，95%CI：1.0028～1.0011；SO2RR=1.0011，95%CI：1.0002 ～1.0021)，而在當(dāng)日后的第1，2，3天發(fā)現(xiàn)污染物的濃度與門診就診人次無明顯關(guān)聯(lián)。李惠等[5]的研究中結(jié)果表明濰坊市大氣污染物中NO2、SO2的日均濃度升高會(huì)引起門診就診的急性蕁麻疹人次的增加(NO2r=0.483，P<0.01；SO2r=0.310，P<0.01)。

2.3.4 O3對(duì)蕁麻疹就診人次的影響 在納入的5篇文獻(xiàn)中僅1篇文獻(xiàn)研究了該方面的影響。Xu等[7]的研究中分析一天中最大的連續(xù)8 h的O3濃度與上海某醫(yī)院急診就診的蕁麻疹人數(shù)的關(guān)系，結(jié)果表明O38 h濃度對(duì)急診就診的蕁麻疹患者有一定的影響(RR=1.78，95%CI： 1.19～2.38)，說明O38 h濃度升高會(huì)引起蕁麻疹患者就診人次的增加，兩者之間呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。

2.3.5 空氣質(zhì)量指數(shù)對(duì)蕁麻疹就診人次的影響 納入的5篇文獻(xiàn)中2篇文獻(xiàn)根據(jù)環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和空氣當(dāng)中的污染物對(duì)人體健康、生態(tài)、環(huán)境的影響，計(jì)算得到的空氣質(zhì)量指數(shù)來分析蕁麻疹門、急診就診量之間的關(guān)系。李惠等[5]的研究中發(fā)現(xiàn)空氣質(zhì)量指數(shù)與急性蕁麻疹門診的就診人次呈正相關(guān)(r=0.665，P<0.01)；通過空氣質(zhì)量指數(shù)將空氣質(zhì)量分為優(yōu)良、輕中度污染、重度污染，發(fā)現(xiàn)急性蕁麻疹的門診就診量隨著空氣污染的加重而增加。Kousha等[6]通過空氣中PM2.5、O3、NO2濃度為基礎(chǔ)計(jì)算得到的空氣質(zhì)量指數(shù)(AHQI)作為空氣污染的評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過DLNM分析當(dāng)日(lag0)至單日滯后10 d的AQHI對(duì)蕁麻疹急診就診人次的影響，結(jié)果表明在暴露滯后第2 d，3 d，4 d，5 d及第9 d的蕁麻疹急診人次量與AHQI之間存在一定的關(guān)聯(lián)性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

蕁麻疹是臨床中常見的過敏性皮膚疾病，但是其發(fā)病原因尚不明確，隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)空氣中的污染物可能會(huì)影響蕁麻疹發(fā)病，我們應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)空氣污染物與蕁麻疹門診就診人次的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共納入5篇文獻(xiàn)中[3-7]采用不同的研究方法分析空氣中SO2、NO2、顆粒物(PM2.5、PM10)、O3及空氣質(zhì)量與蕁麻疹日門診就診人次的關(guān)系，大部分研究結(jié)果表明空氣中NO2、SO2、O3濃度及空氣質(zhì)量指數(shù)與蕁麻疹日門診就診人數(shù)之間存在正相關(guān)關(guān)系，即空氣中NO2、SO2、O3濃度增加或及空氣質(zhì)量指數(shù)升高會(huì)引起蕁麻疹門診就診人次的增加；但是顆粒物對(duì)蕁麻疹日門診就診人次影響的研究結(jié)果則不太相同，我們分析結(jié)果出現(xiàn)差異的原因可能與各地域地理位置、顆粒物的濃度、研究時(shí)段、氣象因素等多種因素共同影響有關(guān)，導(dǎo)致不同區(qū)域的研究結(jié)果并不完全相同，但是大部分研究證實(shí)空氣污染物的濃度、空氣質(zhì)量指數(shù)與蕁麻疹門診就診人次存在著一定的相關(guān)性，表明空氣污染可能會(huì)促發(fā)蕁麻疹的發(fā)病。

本研究存在一定的局限性：①納入的研究均為橫斷面研究，只能反映某一特定時(shí)間和地點(diǎn)的情況；因素與疾病同時(shí)存在，難以推斷因果關(guān)系，容易產(chǎn)生選擇性偏倚和信息偏倚；②納入文獻(xiàn)的暴露因素、暴露因素的評(píng)價(jià)方式等不完全相同，臨床異質(zhì)性較大，不能對(duì)其進(jìn)行定量分析，只能進(jìn)行定性分析；③現(xiàn)尚無公認(rèn)統(tǒng)一的有關(guān)于橫斷面研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為AHRQ推薦的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，空氣污染物的濃度與蕁麻疹的發(fā)病具有一定的相關(guān)性，本研究也對(duì)蕁麻疹的預(yù)防和控制具有一定意義，利用蕁麻疹與空氣質(zhì)量、空氣污染物濃度的關(guān)系，根據(jù)天氣變化規(guī)律和區(qū)域空氣質(zhì)量的不同，臨床醫(yī)生可以針對(duì)性進(jìn)行門診患者的診斷和治療，并給予預(yù)防指導(dǎo)建議。但是由于此次納入的文獻(xiàn)數(shù)量及質(zhì)量所限，上述的結(jié)論尚需更多高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證。