解郁通痹湯治療氣滯血瘀型冠心病心絞痛

李國林，姜 雪，劉 寧

（1.大連市第二人民醫(yī)院心血管內科，遼寧 大連 116011；2.大連市友誼醫(yī)院教務科，遼寧 大連 116001）

李鐵教授，第五批、第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。李鐵教授結合現(xiàn)代人生活環(huán)境和工作環(huán)境與古人不盡相同的特點，認為現(xiàn)代人多伴有焦慮和抑郁情緒，特別是冠心病患者伴有焦慮和抑郁的比例較高，也就是說我們現(xiàn)在治療冠心病不僅僅要治療冠心病本身，還要緩解患者焦慮抑郁情緒，以達到冠心病和心理雙重治療的目地，才能更好地改善患者癥狀和預后，即現(xiàn)代醫(yī)學提出的“雙心醫(yī)學”模式[1-2]。李鐵教授認為冠心病心絞痛的中醫(yī)病因病機主要是肝失疏泄，日久氣滯血瘀、瘀血痹阻心胸所致，認為血瘀是胸痹發(fā)生的關鍵，氣滯又是胸痹發(fā)生的重要因素[3-4]。李鐵教授發(fā)現(xiàn)經方在治療冠心病時多偏重于活血，但行氣之力不足，如血府逐瘀湯、復原活血湯等。李鐵教授根據(jù)多年臨床經驗并結合目前現(xiàn)代人的特點，在治療冠心病心絞痛的活血方劑基礎上，加重行氣之藥，以期行氣活血并重，達到氣行血行，瘀滯自消之目的，自擬解郁通痹湯（柴胡、丹參、香附、郁金、當歸、川芎、桃仁、紅花、元胡、三七粉、乳香、沒藥、姜黃、白芍、甘草等）用于氣滯血瘀型冠心病心絞痛的治療，適合現(xiàn)代“雙心醫(yī)學”模式的冠心病合并抑郁的患者，效果明顯[5]。報道如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月－2018年6月我院門診和住院部氣滯血瘀型冠心病心絞痛符合入選標準的120例患者，按隨機表法分為治療組與對照組，各60例。2組在年齡、性別、病程、合并疾病情況、心絞痛疼痛程度、中醫(yī)證候積分等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：冠心病心絞痛診斷標準參照2013年頒布的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》[6]；心絞痛癥狀輕重分級標準、心絞痛評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行版）》[7]。中醫(yī)診斷標準：胸痹診斷標準，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]；中醫(yī)辨證標準：參照中國中西醫(yī)結合學會心血管學會《冠心病中醫(yī)辨證標準》[9]中制訂的氣滯血瘀證標準。

1.3 納入及排除標準 納入標準，均被臨床確診為心絞痛冠心病疾病：1）病癥均符合中醫(yī)胸痹氣滯血瘀型；2）普通心電圖有缺血性改變（ST段下移≥0.05 mV及/或R波為主導聯(lián)T波倒置且＞0.2 mV）；3）患者年齡為50至70歲之間；4）均取得患者與家屬同意，并且簽署知情同意書。排除標準：1）急性心肌梗死；2）重度心功能不全；3）重度高血壓患者；4）風濕性心臟瓣膜病；5）甲狀腺性心臟病；6）心肌病；7）先天性心臟病；8）重度心臟神經官能癥；9）嚴重肝、腎功能不全；10）急性腦血管病；11）重度心律失常；12）精神系統(tǒng)疾病等。

1.4 剔除、脫落與終止實驗標準 1）不符合臨床心絞痛冠心病診斷標準者；2）遵醫(yī)行為依從性差者；3）用藥禁忌者，精神疾病者；4）探究過程中出現(xiàn)死亡者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 口服麝香保心丸（上海和黃藥業(yè)有限公司生產，國藥準字Z31020068），2粒，3次/d，口服；西藥常規(guī)口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，消心痛10 g，3次/d，口服，根據(jù)患者病情給予其鈣通道拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物對癥治療，心絞痛發(fā)作時給予其舌下含1片硝酸甘油片（國藥準字H37021445，山東信誼制藥有限公司）。

1.5.2 治療組 在對照組西藥常規(guī)基礎上加用解郁通痹湯治療。方藥組成：柴胡20 g，丹參15 g，香附15 g，郁金15 g，當歸15 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，元胡15 g，三七粉3 g（沖服），乳香10 g，沒藥10 g，姜黃15 g，白芍15 g，甘草10 g。加減：伴有高血脂者，加三七10 g，槐花15 g；舌質紫暗有瘀斑者，加三棱30 g，莪術30 g；痰熱明顯者，加竹茹20 g，淡豆豉15 g，膽南星15 g；伴有心悸、氣短者，加麥冬15 g，五味子15 g；伴畏寒、四肢厥冷者，加附子10 g，細辛3 g；氣虛明顯者，加黃芪20 g，黨參20 g；失眠者，加酸棗仁30 g，遠志15 g。上藥加水500 mL，水煎取汁300 mL，分2次服用，1劑/d，治療4周為1個療程，共觀察1個療程，6個月后進行隨訪。

1.6 觀察指標及評定標準 觀察比較2組患者的臨床治療效果、中醫(yī)證候療效，并統(tǒng)計2組心絞痛發(fā)作次數(shù)改善情況、硝酸甘油用量，計算硝酸甘油停減率情況，并進行血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查，統(tǒng)計不良反應發(fā)生情況。其中臨床治療效果依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行版）》進行評定，分為顯效、有效及無效：顯效，患者治療后的臨床癥狀基本消失，心電圖檢查基本恢復正常；有效，患者治療后的臨床癥狀顯著好轉，心電圖檢查ST段回升超過0.5 mV，T波變淺25%以上；無效，患者治療后的臨床癥狀和心電圖檢查無明顯改善，以前2者的例數(shù)和計算總有效率。中醫(yī)證候療效參照衛(wèi)生部《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導原則》進行評定，分為顯效、有效及無效：顯效，治療后，臨床癥狀及體征顯著改善，療效指數(shù)達到70%以上；有效，治療后臨床癥狀及體征有所好轉，療效指數(shù)介于30%～70%之間；無效，治療后臨床癥狀及體征無明顯改善，療效指數(shù)不足30%，以前2者的例數(shù)和計算總有效率，其中療效指數(shù)為治療后的中醫(yī)癥狀總積分的改善幅度。1.7 統(tǒng)計學方法 探究過程中采集的數(shù)據(jù)均使用SPSS15.0軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（± s ）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異檢驗值存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效結果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結果比較（n = 60） 例

2.2 2組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)比較 見表2。

表2 2組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)比較（ ± s ，n = 60 ） 次 /周

表2 2組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)比較（ ± s ，n = 60 ） 次 /周

注：與治療前比較，# P＜0.05，## P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05

組 別 治療前 治療后治療組 4.5±0.8 1.3±0.5##△對照組 4.4±0.7 2.7±0.6#

2.3 2組硝酸甘油停減率比較 見表3。

表3 2組硝酸甘油停減率比較 （n = 60） 例

2.4 2組中醫(yī)癥狀總療效比較 見表4。

表4 2組中醫(yī)癥狀總療效比較（n = 60） 例

2.5 2組不良反應發(fā)生情況比較 2組患者的血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查均為異常。對照組中出現(xiàn)惡心嘔吐2例，頭昏及面色潮紅各1例，治療組出現(xiàn)惡心嘔吐3例，頭昏乏力2例，治療組和對照組治療期間的不良反應發(fā)生率分別為6.67%、8.33%，2組間比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

解郁通痹湯立方理論依據(jù)源于《素問·至真要大論》“疏其血氣，令其調達，而致和平”的論述。方中柴胡性苦、微寒、主疏泄，能疏肝理氣，調暢氣血；丹參性寒、味苦，能夠祛瘀止痛、活血調經、養(yǎng)血安神，二藥相合理氣活血，舒筋活絡，化瘀行血，經絡通暢則不痛，共為君藥[9-10]。香附藥性偏辛溫，長于疏肝理氣，行氣止痛；郁金藥性偏寒，既入血分又入氣分，長于活血止痛，二藥相合共助君藥以增強疏肝理氣止痛之功效，推動氣血運行。當歸性溫，歸肝、心經，既能補血，又能活血、止痛；川芎辛溫，歸肝、膽、心包經，能活血、行氣、止痛[11]；桃仁性苦，味甘，能夠活血化瘀；紅花性辛溫，能夠活血通經、祛瘀止痛，四藥均有活血化瘀止痛之能，共助君藥以增強活血化瘀之效[12]；四藥與元胡、三七粉同入血分，共奏活血化瘀、通絡止痛之功效[13-14]；姜黃辛散溫通，既入血分又入氣分，入血分能活血，入氣分能行氣，其祛瘀止痛效果明顯[15-16]；乳香、沒藥二藥相須為用共奏活血化瘀，行氣止痛之效[17-18]，以上諸藥共為臣藥[19]；佐以白芍補血減陰，調節(jié)情緒，止痛祛瘀[20]，并且白芍還可降低其他藥物用藥不良反應；甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，氣滯得暢，瘀血得消，脈絡得通，痹痛自除[21]。全方配伍特點，疏肝理氣而無辛燥之弊，活血通脈而無傷血之虞，共奏理氣、活血、止痛之效[7]。現(xiàn)代藥理研究[22-23]表明柴胡對中樞神經系統(tǒng)具有明顯的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用；柴胡可以明顯降低小鼠的血清總膽固醇和甘油三酯，能抑制小鼠實驗性高脂血癥的形成，能夠防治動脈硬化的進展[24]，另外柴胡的有效成分柴胡皂苷還有抗炎作用[25-26]。現(xiàn)代藥理研究[27]表明丹參具有擴張冠狀動脈、抗血小板聚集、防止血栓形成、防止心肌缺血和心肌梗死、改善微循環(huán)、降低心肌氧耗及抗動脈硬化等作用，在臨床中普遍用于各種心血管疾病的預防和治療。

綜上所述，解郁通痹湯可明顯改善氣滯血瘀型冠心病心絞痛患者的胸痛、胸悶、舌脈等中醫(yī)癥狀，能夠明顯縮短心絞痛發(fā)作次數(shù)、時間，減少硝酸甘油的用量, 同時在臨床實驗過程中發(fā)現(xiàn)此方配合腹式呼吸加穴位按摩對緩解“雙心醫(yī)學”模式中冠心病合并抑郁的患者效果更佳，而且此方對肝、腎功能，血、尿常規(guī)均無影響，臨床用藥安全有效，值得臨床推廣。