品管圈護理在肘管綜合征患者治療期間的應用分析和效果探討

殷寶月，潘黎明，梁伍今

（長春中醫藥大學護理學院，長春 130117）

肘管綜合征是由肘部骨折、脫位、骨贅等多種原因引起肘管部尺神經過度牽拉或卡壓所導致的周圍神經嵌壓性疾病，以手尺側麻木疼痛、手內在肌萎縮為主要癥狀表現[1]。隨著病情逐步發展，肘管綜合征患者寫字、扣紐扣、用筷子等動作靈活的明顯降低，握力不足，甚至出現爪形手，嚴重干擾正常生活和工作。肘管綜合征臨床發病率在所有類型周圍神經卡壓綜合征中位居第二，僅次于腕管綜合癥[2]。除了輕度患者或發病早期可嘗試保守治療，中重度肘管綜合征患者均需及時接受手術治療以促進尺神經修復[3]。尺神經松解前置術治療風險系數低，對患者造成的損傷比較小，并發癥可能性也比較小，效果較為理想[4]，然而治療期間，高品質的圍術期護理是改善臨床癥狀、提高關節功能、促進患者康復的重要保障，本文對94例中重度手術治療的肘管綜合征患者進行對照研究，旨在探討品管圈護理的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2017年3月6日－2018年3月27日在我院行手術治療的94例肘管綜合征患者，采用隨機數字表法均分為對照組（47例）和觀察組（47例）。對照組男29例、女18例，年齡41～68（50.64±10.32）歲，癥狀持續時間3～24（16.24±3.7）個月，左側16例、右側31例，中度25例、重度22例；觀察組男31例、女16例，年齡40～70（51.02±10.62）歲，癥狀持續時間3.5～25（16.85±4.1）個月，左側17例、右側30例，中度24例、重度23例。2組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲得我院倫理委員會批準許可及所有患者知情同意。

1.2 入組條件 1）納入標準：經肘關節B超、肌電圖檢查與癥狀分析臨床確診肘管綜合征，符合《手外科學（第3版）》相關診斷標準[5]；Dellon分級[6]中重度，癥狀可見患側環指和小指感覺障礙、屈曲無力、麻木，伴尺神經支配肌肉萎縮，屈肘試驗與Tinel征陽性；自愿簽署知情同意書參與研究。2）排除標準：關節鏡下原位松解術不適用患者，包括肘關節周圍瘢痕、神經溝內占位性病變、尺神經半脫位患者；Dellon分級輕度患者；臨床資料不完善患者。

1.3 研究方法 所有患者術前均接受全面詳細的體格檢查、肌力檢查和感覺檢查。對照組患者給予圍手術期常規護理管理，包括輔助術前檢查、術中體位和止血護理、術后引流和并發癥預防等內容。觀察組患者在常規護理基礎上聯合應用品管圈護理模式，實施步驟：1）成立圈組織，明確活動流程。采用自愿報名方式組圈，科室內共計18名護理人員參與，推選圈長1名，負責組織會議；首次圈會通過成員頭腦風暴確定圈名和圈徽；圈會形式包括現場會議與微信群會議兩種，每周至少組織一次會議；明確品管圈活動流程，即選題、擬定計劃、把握現狀、設定目標、探討原因、擬定對策、落實對策、檢討、評價效果、反思和改進；每項活動安排專人監督記錄。2）調查現狀，制定活動目標。選定主題如引流護理、并發癥預防、康復鍛煉等，隨后開展護理現狀調查。患者術后創口應放置引流條用于防止局部血腫、再次卡壓尺神經，但臨床還是會出現引流不周或引流條意外掉落事件；手術創口靠近骨組織，無菌操作不達標可導致創口發生感染；患者術后恢復期間尺神經可能持續或反復受到壓迫，未及時觀察則會影響肌力恢復；術后康復期間功能鍛煉不當可引起手部畸形。活動目標即解決以上護理問題，盡可能消除患者治療康復期間不良因素。3）分析原因，提出可行性對策。一方面科室內護理人員工作繁忙，服務理念欠缺，主動性和積極性都有所降低，另一方面醫護人員之間、護患之間溝通欠佳，護理操作不熟練，直接導致護理質量難以滿足患者對護理人性化日益增高的要求。手術治療前后護士叮囑不到位，或患者對注意事項缺乏重視，是導致患者發生感染、血腫等并發癥的主要原因，從而使治療效果達不到預期。通過會議討論針對以上原因提出可行性護理對策。4）對策實施與檢討。增強護理人員服務意識，加強護理操作、溝通技巧、消毒處理等規范培訓；調動工作積極性，及時觀察患者術后癥狀恢復情況，分析評估并發癥風險并及時采取預防措施；成員在實施護理過程中不斷總結遇到的問題和應對方法。5）效果評價和改進措施。根據護理基本要求和操作標準對工作效果進行客觀評價，同時護理人員自評，每項任務完成后主動與患者溝通交流，了解其護理體驗，獲得反饋信息。結合患者主觀訴求及護理效果，在品管圈現場會議中做總結報告，分析提出改進措施。

1.4 療效評價 參照顧玉東院士提出的肘管綜合征功能評定標準[7]對患者術后患肢麻痛癥狀、肌肉萎縮、感覺檢查、爪形手和握力等功能進行評價，見表1。總評分：13分≤為優，8分≤為良，3分≤為可，3分＞為差，統計治療優良率。觀察患者治療期間出現前臂內側皮神經損傷（MACN損傷）、皮下血腫等并發癥情況。記錄兩組手術時間、住院時間以及恢復正常生活工作時間。采用本院自制問卷調查患者對護理滿意程度，包括非常滿意、比較滿意和不滿意三個標準，總滿意率=非常滿意率+比較滿意率。

表1 肘管綜合征功能評定標準

1.5 統計學方法 所有研究結果均納入SPSS 20.0統計學軟件分析，以均數±標準差（±s）表示計量資料，以百分率（%）表示計數資料，分別采用t、χ2進行檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后患肢功能評分比較 見表2。術后第3天，觀察組患肢各項目功能評分均略高于對照組，但組間差異無明顯統計學意義（P＞0.05）。

表2 術后第3天患肢功能評分比較（± s，n = 47）

表2 術后第3天患肢功能評分比較（± s，n = 47）

組 別 麻痛癥狀 肌肉萎縮 感覺檢查 爪形手 握力 總評分對照組 2.73±0.53 2.64±0.62 2.75±0.51 2.55±0.71 2.68±0.60 13.21±2.85觀察組 2.78±0.48 2.68±0.56 2.79±0.43 2.63±0.66 2.72±0.59 13.52±2.76

2.2 2組治療優良率與并發癥發生率比較 見表3。

表3 2組治療優良率與并發癥發生率比較（n = 47） 例（%）

2.3 2組手術時間、住院時間及恢復時間比較 見表4。

表4 2組手術時間、住院時間及恢復時間比較（± s，n = 47）

表4 2組手術時間、住院時間及恢復時間比較（± s，n = 47）

注：與對照組比較，# P＜0.05

組 別 手術時間/min 住院時間/d 恢復時間/周對照組 45.65±6.88 4.58±2.52 3.15±1.83觀察組 32.25±6.47# 2.37±1.56# 1.49±1.33#

2.4 2組對護理工作滿意度評價 護理結束后，收集2組滿意度評價，對照組中非常滿意18例，比較滿意21例，不滿意8例，總滿意度為82.98%（39/47）；觀察組中非常滿意22例，比較滿意23例，不滿意2例，總滿意度為95.74%（45/47），明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

肘管綜合征是長期從事重體力勞動者多發疾病，男性多與女性；現有研究證實，創傷性關節炎、肘關節骨折、肘外翻畸形是導致尺神經卡壓的主要原因[8]。肘管是由深筋膜橫架于肱骨內上髁與尺骨鷹咀間形窄且深的弧形骨溝之上而形成的骨性纖維鞘管，也稱為尺神經溝，管內包含尺神經以及尺側上副動、靜脈[9]。肘關節發生骨折或外翻可引起尺神經過度牽拉，骨折復位不良、肘管內骨質不平從而造成尺神經磨損[10]。發病早期患者通常可感到小指、環指麻木不適，寫字、扣紐扣、用筷子時動作靈活度降低；隨著病情發展麻痛癥狀加重，小指、環指深屈肌力以及尺側腕屈肌力明顯減弱，累及手內在肌表現為肌肉萎縮，若不及時治療最終可導致爪形指畸形，正常活動受到阻礙。

針對早期肘管綜合征患者與輕度患者通常采取保守治療，例如糾正臂部姿勢、避免肘關節長時間過度屈曲，佩戴護肘，以及防止睡眠時枕肘。緩解肘關節疼痛、麻木癥狀多采用非固醇類抗炎鎮痛藥物，臨床不建議肘管內激素封閉治療[11]。而對于中重度肘管綜合征患者保守治療已難以達到理想效果，通常推薦手術治療。近年來，治療肘管綜合征手術方式呈現多樣化發展趨勢，尚無統一意見，但其治療目的具有共通性，即解除尺神經卡壓、預防術后再次卡壓[12]。原位松解術、肱骨內上髁切除術以及尺神經皮下、肌下、肌間、深筋瓣膜下前置術都是臨床常見術式，實踐效果良好[13]。本研究治療統一采用尺神經松解前置術，因其操作簡單、創傷小、療效可靠等優點成為目前臨床上治療該病應用最為廣泛的術式。

盡管手術治療肘管綜合征可取得良好效果，但治療期間仍存在較大的皮神經損傷、皮下血腫、感染等并發癥風險[14]。究其原因，一是常規護理操作具有盲目性，護理質量不高，骨傷科護士工作繁忙，難免喪失積極性、主動性，服務意識欠缺，直接導致對患者術后癥狀觀察不及時、不仔細；二是護理人員與醫生、患者溝通不良引起護理意外事件，例如患者固定肘關節后護士未告知引流條目的和作用，可能造成引流不充分創口感染；康復期間護士未強調功能訓練重要性，或未進行正確指導，患者盲目活動極易發生尺神經再次卡壓，影響肘關節功能恢復。品管圈護理是由石川馨博士（日本）提出的持續性改進護理模式[15-16]，通過科室護士自發組織成圈，明確護理改進方向和主題；掌握護理現狀、制定活動目標，全面分析導致問題的原因從而提出詳細的應對措施予以落實；再按照標準對護理效果進行評價和總結，進一步反思和改進護理。相較于常規護理，品管圈護理目標更明確，針對性更強，同時自主參與其中的形式還有助于激發護士工作積極性，提高工作效率。分析研究結果，手術治療后第3天2組功能評分無明顯差異，而實施品管圈護理的觀察組治療優良率明顯高于對照組，并發癥減少，手術時間、住院時間以及恢復正常生活工作時間均顯著縮短，患者對護理滿意度大大提高。

綜上所述，品管圈護理模式應用于肘管綜合征治療能夠顯著提高護理質量和治療效果，有效改善患者肘關節功能并降低并發癥發生率，明顯縮短了患者治療時間和恢復時間，增加患者滿意度，有利于促進護患和諧關系。