中醫(yī)綜合康復療法治療中風后尿失禁的臨床研究

鄭 鵬，張 悅，張 影，張為民*

（1.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院二部腦病康復科，長春 130033；2.遼源市中醫(yī)院康復科，吉林 遼源 136200；3.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科，長春 130021）

腦卒中是目前國內(nèi)導致居民死亡的三大疾病之一，其死亡率約為10%，致殘率高達40%～60%。尿失禁在中風后排泄障礙中居于首位，其發(fā)生率在27%～58%，對患者的生活質(zhì)量、生活自理能力、功能預后和早期康復治療均會產(chǎn)生較為嚴重的影響[1-2]。尿失禁不僅影響患者的病殘率和康復，更嚴重影響著患者的心理健康。西醫(yī)在治療過程中的康復訓練必須取得患者的主動配合，而中藥和針灸的優(yōu)勢可彌補此項不足。因此，采用中藥結(jié)合針灸、艾灸的中醫(yī)綜合康復治療方案和西醫(yī)康復療法治療中風后尿失禁在臨床上取得了滿意的療效。本文就其有效性探討如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院2016年12月－2017年12月住院的中風后尿失禁患者為研究對象，經(jīng)過嚴格的診斷、納入、排除標準篩選并署知情同意書等，選出符合標準受試者男40人、女20人，平均年齡66.95歲，共60人。應用SAS軟件隨機均分為治療組、對照組2組，每組30人，療程為4周。經(jīng)統(tǒng)計分析，治療組、對照組治療前在性別、年齡、病程等方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 1）治療組：采用中藥加針刺+艾灸聯(lián)合西醫(yī)盆底肌訓練及排尿功能訓練康復手法；2）對照組：采取西醫(yī)盆底肌訓練及排尿功能訓練康復手法。

1.2.1 中藥治療 給予益腎固攝通絡方辨證加減。主方組成：益智仁、桑螵蛸、黃芪、牛膝。方解：本方以桑螵蛸補腎縮尿，益智仁補腎暖脾固攝縮尿，黃芪補氣，牛膝補肝腎、活血通經(jīng)、引火下行。依據(jù)患者癥舌脈表現(xiàn)在主方基礎(chǔ)上進行中藥加減。

1.2.2 針刺治療取穴 中極、委中、四神聰、氣海、關(guān)元。

嚴格遵從皮膚消毒流程，取28號1.5～2.0寸毫針，將針迅速刺人皮下，提插捻轉(zhuǎn)至，平補平瀉，行針至得起留針30 min。療程4周。

1.2.3 艾灸治療 取腹部穴位氣海、關(guān)元、中極穴，使患者平躺施行溫和灸，取適宜高度以患者能耐受不引起傷痛為準一般距離皮膚1.5～3 cm，在兩個穴位上方交替烘烤，動作輕柔，防止艾灸灰掉落燙傷皮膚，一般每穴灸10～20 min，1次/d，10次1個療程。治療4周。

1.2.4 盆底肌訓練 1）膀胱訓練：囑患者自覺延長排尿時間。2）定時飲水和排尿：患者飲水后2～4 h定時排尿，鼓勵排尿。3）行為干預：對生活環(huán)境進行改造，以適合、便利為準。使用尿墊患者患者定時檢查并及時更換尿濕的尿墊。

1.2.5 排尿功能訓練 手法訓練：由臍至膀胱底順次推移進行手法按摩，刺激膀胱收縮功能，幫助膀胱收縮，促進排尿。

1.2.6 膀胱功能訓練及行為矯正飲水計劃基本原則 對于尿失禁患者應嚴格控每日的飲水量，避免過量飲水和攝入水量較少，同時遵從定時定量飲水與排尿，刺激膀胱自主神經(jīng)系統(tǒng)的恢復，向患者說明自主訓練排尿的必要性，并給患者制定自主訓練的計劃方案，囑患者清醒時間嚴格按照計劃方案執(zhí)行。

1.2.7 生活指導及基礎(chǔ)護理 參照《神經(jīng)源性膀胱護理指南》[3]（中國康復醫(yī)學會康復護理專業(yè)委員會，2011版）擬定，具體護理包括：1）心理護理：尊重患者人格，維護其尊嚴，多用鼓勵性語言，增強其信心，消除其緊張情緒；在生活上給予其細致的關(guān)懷，指導患者詳細準確記錄排尿日記，保持會陰干燥和衛(wèi)生。2）健康教育：積極進行導尿操作的衛(wèi)生宣教，取得患者和家屬的配合，以達到預期療效；指導患者識別早期的尿路感染和預防；指導患者掌握自我導尿技術(shù)與時機。

1.3 評價指標

1.3.1 采用尿失禁臨床療效評價 采用尿失禁臨床療效評價與24 h尿墊稱重方法進行評價。尿失禁臨床療效評價：參照國際尿失禁咨詢委員會[4]尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）（共21分，分值越高尿失禁越嚴重）評定。最后評分（合計分數(shù)- 22）/88×100（范圍1～100）分數(shù)越高生活質(zhì)量越高；評價標準：1）臨床治愈：評分減少90%以上（包括90%）；2）有效：評分較治療前減少50%～90%；3）無效：評分較治療前減少＜50%。

1.3.2 24 h尿墊稱重方法評價 24 h尿墊稱重：根據(jù)患者尿失禁程度準備相應規(guī)格的成人尿墊，保證尿墊容量足夠。所有尿墊使用固定的電子秤稱重，稱重之前先調(diào)零，保證測量的準確性。測定時間為早9時至次日早9時，共計24 h。給患者更換尿墊，3 h/次。囑患者及時更換尿墊，防止皮膚經(jīng)尿液熏蒸而出現(xiàn)其他并發(fā)癥。并及時替換新的尿墊防止更換過程中漏尿，造成測量的不準確，在5 min內(nèi)稱取重量并記錄，避免蒸發(fā)丟失一部分尿液，影響測量的準確性。并及時記錄；評價標準：1）臨床治愈：24 h尿墊增重≤1 g；2）有效：24 h尿墊指數(shù)（治療前－治療后）÷治療前×100%≥50%；3）無效：24 h尿墊指數(shù)＜50%。以上兩種療效評價指標均采用尼莫地平法進行計算得出具體數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計方法 臨床研究的所有資料均由計算機軟件進行統(tǒng)計學分析。統(tǒng)計學方法選擇：1）計數(shù)資料用χ2檢驗；2）計量資料用t檢驗（符合正態(tài)分布）；3）等級資料用Ridit分析；4）兩個及兩個樣本以上的均數(shù)差別的顯著性分析。

2 結(jié)果

2.1 2組治療4周后尿失禁臨床評分比較 見表1。

表1 2組治療4周后尿失禁臨床評分比較（n = 30） 例

2.2 2組治療前后尿墊稱重結(jié)果比較 見表2。

表2 2組治療前后尿墊稱重結(jié)果比較（± ，n = 30）gs

表2 2組治療前后尿墊稱重結(jié)果比較（± ，n = 30）gs

注：與對照組比較，# P＜0.05

組 別 治療前 治療4周治療組 1020.91±466.82 518.14±503.55#對照組 1054.92±449.87 973.44±512.58

2.3 2組治療4周后尿失禁程度療效比較 見表3。

表3 2組治療4周后尿失禁程度療效比較（n = 30） 例

3 討論

中風后尿失禁是一種難治性疾病，現(xiàn)有療法均存在一定缺陷。單純應用中藥治療，對中樞性尿失禁療程時間較長且癥狀改善較慢，單純應用針灸治療或西醫(yī)康復也存在同樣的弊端，所以將多種治療方法系統(tǒng)結(jié)合，通過多方面、多角度的治療手段改善患者尿失禁的臨床評分，加快康復進程。本研究通過對患者的生活質(zhì)量問卷和尿失禁程度改善方面有明顯療效，結(jié)合目前中西醫(yī)對中風后尿失禁方面治療進展，論述中醫(yī)綜合康復療法治療機理。

中藥的藥理機制：在治則方面，各個時期的醫(yī)家多嘗試從腎論治，病機在于腎氣虧虛，三焦氣化不利，失于固攝以致失禁[5-10]。本研究中所用自擬方為長期臨床之經(jīng)驗方，治療原則是益腎、固攝、通絡。方中益智仁溫腎固精，縮尿止遺為君藥；桑螵蛸補腎固陽、固腎縮尿，烏藥調(diào)氣散寒，能祛除膀胱及腎之間的寒氣，并且能夠制止小便頻數(shù)之癥，為臣藥；黃芪、牛膝能補脾腎，固澀精氣為佐使藥，諸藥合用，可使下焦得以溫煦，膀胱氣化恢復，固攝有司，小便如常。根據(jù)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，上藥能夠調(diào)節(jié)人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，抑制盆神經(jīng)異常放電引起的逼尿肌過度收縮，還能夠調(diào)節(jié)醛固酮及抗利尿激素水平，從而發(fā)揮溫腎縮尿的作用機理。依據(jù)患者癥舌脈表現(xiàn)在主方基礎(chǔ)上進行中藥加減[11]。針灸的治療機理：針灸治療小便失禁主要是通過刺激相應支配神經(jīng)的興奮性，調(diào)節(jié)膀胱及尿道肌肉的收縮及舒張，使其運動協(xié)調(diào)，從而使膀胱功能得以正常發(fā)揮。現(xiàn)代醫(yī)學認為，尿液排泄主要是通過神經(jīng)支配膀胱逼尿肌及括約肌的舒張及收縮來完成。而控制膀胱肌的神經(jīng)主要出自于X12-L1神經(jīng)根及S1-4神經(jīng)根[12]。通過局部取穴，刺激經(jīng)絡，經(jīng)絡內(nèi)屬于臟腑，外絡于肢節(jié)，使氣血運行，陰陽調(diào)和[13]，促進周圍神經(jīng)恢復其興奮性，從而反饋到高級中樞，并逐漸調(diào)整膀胱的擴張與收縮，調(diào)整膀胱的順應性，配合艾灸的灼熱刺激，增強針刺的作用，并溫通經(jīng)絡，溫補中氣，局部取穴關(guān)元、氣海、中級、通過溫熱刺激，使神經(jīng)興奮得到強化或抑制，從而使膀胱排尿活動得以正常。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，艾灸可以加快血流速度，降低血液粘稠度，改善血流變的異常，促進氣血循行，通經(jīng)活血，使損傷的神經(jīng)組織得到修復，使逼尿肌及尿道外括約肌的排尿控制能力得以恢復[14]。西醫(yī)康復訓練：通過自身神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)作用，促進神經(jīng)的再生，并逐漸恢復肌力，有效恢復患者膀胱功能，增加膀胱容量和儲尿量。

本研究證明，單一的治療措施難以達到理想的治療效果，而中西醫(yī)配合綜合治療能夠較好的改善小便失禁病患的癥狀。表明中醫(yī)綜合康復治療方法在針對中風后小便失禁方面具備明顯優(yōu)勢。針、藥、灸、西醫(yī)康復結(jié)合，可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補，增強各方的作用，不僅可以強化排尿中樞的控制能力，使膀胱活動趨于正常；亦可以改善膀胱肌肉活動，使逼尿肌和括約肌活動協(xié)調(diào)有度，從而改善尿失禁的狀況。