宮腔灌注治療慢性子宮內膜炎對反復種植失敗患者妊娠結局的影響

鄭圣霞 胡美紅 欒紅兵 劉雨生

中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）生殖與遺傳分院（合肥 230001）

慢性子宮內膜炎（chronic endometritis，CE）臨床癥狀不典型，甚至沒有癥狀。在體外受精-胚胎移植（In vitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET）助孕過程中，反復種植失敗（repeated implantation failure，RIF）的患者常常合CE的存在，而沒有被重視。又由于目前CE診斷的金標準是在子宮內膜組織病理切片中發現漿細胞，但是因取材、HE染色等條件的限制往往不易發現漿細胞，所以CE常常被漏診[1]。另外，臨床上對于CE的治療以及CE對IVF妊娠結局的影響也觀點不一[2-3]。本中心采用宮腔灌注治療合并CE的RIF患者，取得了較好的臨床妊娠率，在國內外均未見報道。現將本中心2015年6月至2018年6月臨床數據總結如下，旨在為臨床治療CE提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性病例分析2015年6月至2018年6月宮腔鏡檢查的至少胚胎移植未孕2次的患者1 378例，宮腔鏡下發現CE 403例。去除可能影響妊娠結局的因素共選取82例作為研究對象。排除標準：（1）子宮畸形；（2）宮腔粘連；（3）子宮黏膜下肌瘤；（4）子宮內膜大息肉；（5）卵巢儲備功能下降[月經第2天血清卵泡刺激素（FSH）＞10 U/L或兩側卵巢竇卵泡數（AFC）≤5～7]；（6）Ⅲ～Ⅳ級胚胎（參照形態學評分對胚胎進行評分[4]）；（7）年齡＞35歲者。納入標準：（1）宮腔形態正常（以宮腔鏡檢查為準，如圖1C所示）；（2）子宮內膜發育正常（自然周期或激素替代周期經陰道B超監測內膜厚度≥ 7 mm）；（3）至少有1～2枚Ⅰ～Ⅱ級胚胎者（參照形態學評分對胚胎進行評分[4]）。依據對CE的不同處理方法分為4組，組1（n=25）：未治療，作為對照組；組2（n=16）：口服抗生素；組3（n=25）：宮腔灌注；組4（n=16）：口服抗生素+宮腔灌注。比較各組治療后的療效及一年內再次胚胎移植的臨床妊娠率、生化妊娠率、流產率。本研究對象均知情同意，且通過本院醫學倫理學委員會批準。4組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組患者一般資料Tab.1 General data of patients in the four groups±s

表1 4組患者一般資料Tab.1 General data of patients in the four groups±s

注：各組間比較無統計學意義，P＞0.05

組別組1組2組3組4例數25 16 25 16周期數26 16 25 16平均年齡30.65±1.42 30.61±1.42 29.93±2.83 29.33±2.83平均移植胚胎數1.91±2.41 1.87±1.92 1.90±2.03 1.89±1.42平均移植優胚數1.21±1.81 1.29±1.98 1.02±2.17 1.13±1.72

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡下CE的的界定宮腔鏡下CE表現為子宮內膜間質水腫、局灶或彌漫性充血、血管數目增多、子宮內膜微小息肉[5]。

1.2.2 免疫組織化學檢測刮取治療前后的CE患者子宮內膜組織，10%中性多聚甲醛固定，常規脫水后行石蠟包埋，制成2～4 μm的切片后，進行免疫組織化學染色，采用SP法，CD38、CD138單克隆抗體購自北京中杉金橋生物技術有限公司，操作步驟按照試劑盒的具體要求。

1.2.3 免疫組織化學CE表現在免疫組織化學染色中，陽性：CD38定位于漿細胞膜上，CD138定位于漿細胞膜及細胞質中，陽性：均表現為棕色，陰性：不著色。

1.2.4 月經血中促炎因子IL-6、IL-1β和TNF-α的測定[7]（1）標本采集與處理：用一次性子宮輸卵管造影管抽取各治療組患者治療前后月經周期第2天的月經血≥0.5 mL，經1 500 r/min離心30 min取上清液存儲于-80℃冰箱待測。（2）標本檢測：按照人IL-6、IL-1β和TNF-α酶聯免疫吸附測定試劑盒（ELISA，美國R＆D公司）說明書進行操作，在預先包被人IL-6、IL-1β和TNF-α捕獲抗體的微孔中，依次加入待測標本、標準品、HPR標記的檢測抗體，經過溫育洗滌后顯色。然后用酶標儀在450 nm波長下測定各微孔吸光度（OD值），根據標準品濃度作橫坐標，對應OD值作縱坐標，繪制標準曲線，計算待測標本濃度。比較各組治療前后IL-6、IL-1β和 TNF-α的濃度變化。

1.3 CE的不同處理方法組1：未作任何治療；組2：聯合口服頭孢霉素/克拉霉素/阿奇霉素/左氧氟沙星+甲硝唑，7～14 d；組3：常規消毒外陰陰道，在無菌操作下，甲硝唑注射液50 mL+慶大霉素16萬U+地塞米松注射液10 mg，混勻作宮腔灌注，持續15～30 min，每天1次，7 d為一個療程，每個月經周期作一個療程，連續兩個月經周期；組4：聯合應用組2和組3的方法。

1.4 各種妊娠結局的界定臨床妊娠：胚胎移植后12～14 d測血HCG升高，30 d經陰道B超示宮內見孕囊、胚芽及原始心管搏動；臨床妊娠率：臨床妊娠例數/移植例數×100%；生化妊娠：移植后12～14 d測血HCG升高，30 d經陰道B超示宮內外均未見孕囊；生化妊娠率：生化妊娠例數/移植例數×100%；流產：移植后30 d經陰道B超見孕囊、未見胚芽或未見原始心管搏動，以及移植后30 d見孕囊、胚芽及原始心管搏動，而60 d胚胎停育或自然流產；流產率：流產例數/臨床妊娠例數×100%。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，以（）表示，兩組之間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后宮腔鏡下子宮內膜的變化本組資料患者在治療前宮腔鏡下均發現彌漫性、斑點狀充血、微小息肉、間質水腫（圖1A、B），符合宮腔鏡下診斷CE的的標準[5]。經不同處理方式治療后部分患者行宮腔鏡復查，宮腔內膜恢復正常，見圖1C。

2.2 治療前后子宮內膜免疫組織化學檢測CD38、CD138的變化在治療前部分患者宮腔鏡下摘取病變部位的子宮內膜組織作免疫組化檢測漿細胞抗原CD38、CD138，發現病變部位的組織成陽性表達（圖2A、B）；治療后對恢復正常的宮腔內膜再次檢測，發現CD38、CD138均呈陰性表達，見圖2C。

圖1 宮腔鏡下治療前CE宮腔內膜表現（A、B），治療后恢復正常宮腔內膜表現（C）Fig.1 Endometrial manifestations of CE before hysteroscopy（A and B），Normal endometrial manifestations after treatment（C）

圖2 宮腔鏡下取炎癥部位子宮內膜作免疫組織化學檢測Fig.2 Inflammatory site endometrium was taken under hysteroscopy for immunohistochemical detection

2.3 治療前后月經血中促炎因子IL-6、IL-1β和TNF-α的變化檢測組2、組3和組4的部分患者治療前后月經血中的促炎因子IL-6、IL-1β和TNF-α，在治療前各組間的IL-6、IL-1β和TNF-α濃度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后組2、組3和組4的IL-6濃度較治療前明顯降低（圖3A），組3和組4的IL-1β濃度較治療前明顯降低（圖3B），組4的TNF-α濃度較治療前明顯降低（圖3C），差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 4組不同處理方式對各組臨床妊娠結局的影響治療后，組3臨床妊娠率最高，組3（64.00%）、組4（62.50%）與組1（26.2%）相比差異有統計學意義（P＜0.05）；組2（31.25%）與組1相比雖有升高的趨勢，但差異無統計學意義，（P＞0.05）；組3與組4比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。各組的生化妊娠率及流產率比較差異無統計學意義。見表2。

3 討論

CE的炎細胞浸潤和炎癥介質、免疫因子的滲出改變子宮內膜局部環境，干擾子宮內膜接受胚胎的能力，所以，近年來CE對IVF-ET臨床結局的影響也逐漸受到關注。

3.1 CE對IVF臨床結局的影響機制研究表明胚胎的種植過程需要促炎因子與抗炎因子的動態平衡才能保持良好的子宮內膜容受性[7]，而在CE患者的子宮內膜局部出現白細胞的數量、質量、類型和分布的改變，其特征是分泌Th1細胞因子，維持子宮內膜局部高水平促炎細胞因子，如IL-6、IL-1β和TNF-α等，影響子宮內膜微環境，打破了這種平衡，從而影響子宮內膜的容受性[6]。漿細胞是分泌抗體的細胞，正常情況下，漿細胞不存在于子宮內膜組織中，CE的子宮內膜局部漿細胞及淋巴細胞的浸潤，分泌免疫球蛋白IgM、IgAl、IgA2、IgGl和IgG2顯著高于非CE組及對照組。因此，CE改變了子宮內膜正常的免疫微環境，不利于胚胎著床和發育。本組資料的82例患者除外合并其他宮腔疾病及卵巢儲備功能下降等因素對妊娠結局的不利影響，均為合并CE的RIF患者，可見CE對IVF妊娠結局的不良影響。經治療后各組的部分患者經宮腔鏡復查發現宮腔環境明顯改善，免疫組化檢測示CD38及CD138陽性細胞消失，月經血中促炎因子明顯降低。在4種不同的處理方式中，采用宮腔灌注及宮腔灌注+口服抗生素處理組獲得的臨床妊娠率最好，可能與灌洗液沖洗宮腔改變宮腔微環境，甲硝唑、慶大霉素作為抗生素消滅局部病原體，以及地塞米松改變宮腔的免疫環境有關。

圖3 ELISA檢測組2、組3和組4治療前后IL-6（A）、IL-1β（B）和TNF-α（C）的濃度Fig.3 ELISA detecting IL-6（A），IL-1β（B）and TNF-α（C）concentrations in group 2，group 3 and group 4 before and after the treatment

表2 胚胎移植后4組間妊娠結局比較Tab.2 Comparison of pregnancy outcomes between the four groups after embryo transplantation

3.2 慢性子宮內膜炎的治療及臨床結局CICINELLI等[8]對活檢的子宮內膜進行病源微生物檢測，發現在宮腔鏡檢查和組織學檢查均確診為CE的61例RIF患者中，48例經檢測微生物為陽性，根據抗菌譜進行相應的抗菌素治療后，83.3%的病例經宮腔鏡檢查及組織學檢查CE診斷為陰性。對13例宮腔鏡檢查CE為陽性而組織學檢查CE為陰性的病例則采取了廣譜抗生素治療，其中6例復查宮腔鏡及組織學檢查均為CE陰性，再次行IVF治療后，臨床妊娠率、活產率均顯著提高。但是對于采用常規的抗感染治療后仍有一部分不能被治愈CE患者，有報道運用宮腔內輸注抗生素治療3例CE患者，全部獲得了成功妊娠的報道[9]。本組資料綜合考慮CE可能同時存在病原微生物感染和局部免疫環境的改變，采用宮腔灌注甲硝唑、慶大霉素和地塞米松，與未治療組和口服抗生素組相比，臨床妊娠率明顯提高，與文獻報道基本一致[10]，可能與宮腔灌注治療后改善了宮腔微環境、免疫環境和子宮內膜容受性有關，所以增加了臨床妊娠率，而生化妊娠率、流產率比較沒有明顯差異可能與樣本量小有關，需要加大樣本量進一步研究。