前臂貴要靜脈不同轉位方式建立動靜脈內瘺

葉祖揚 尹友生 畢慧欣 歐俊 潘罅 冷斌 王函

桂林醫學院附屬醫院腎內科（廣西桂林541001）

血液透析是終末期腎病的重要替代治療方式，自體動靜脈內瘺是血液透析首選的血管通路。中國血管通路專家共識在對自體內瘺的優先次序中建議，首選腕部自體內瘺，次選前臂轉位內瘺，最后選擇肘部自體內瘺[1]。隨著透析質量的提高及醫療保險的普及，血液透析患者的透析齡逐漸延長，首選的腕部自體內瘺不可避免面臨失功-重建-失功的局面，最終導致頭靜脈耗竭；另外，高齡、糖尿病、靜脈反復留置針等因素可引起頭靜脈纖細、血栓、閉塞。前臂貴要靜脈作為次選方案，可行直橋式轉位與橈動脈吻合，或行U形轉位與肱動脈末段或橈尺動脈起始段吻合。目前國內外尚未見貴要靜脈直橋式和U形轉位內瘺的對比性研究報道，本文將對兩者的臨床效果進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年3月至2018年6月在我院行前臂貴要靜脈轉位內瘺術患者38例為研究對象，男 22例，女 16例，年齡 32～73歲，平均（56.5±9.5）歲，透析齡1～125個月。納入標準：（1）腎小球濾過率＜15 mL/min，診斷慢性腎臟病5期；（2）前臂頭靜脈內徑小于1 mm或先天閉鎖，或內瘺術后頭靜脈耗竭；（3）貴要靜脈內徑＞1 mm，血管通暢，無狹窄及血栓；（4）動脈內徑＞1.5 mm，峰值流速＞40 cm/s。術者均為本文第一作者。前臂橈動脈內徑＞1.5 mm患者行貴要靜脈直橋式轉位手術共21例（A組），前臂橈動脈內徑＜1.5 mm患者行貴要靜脈U形轉位手術共17例（B組）。A組腎衰竭的病因：慢性腎小球腎炎8例（38.1%），梗阻性腎病7例（33.3%），高血壓腎病4例（19%），糖尿病腎病1例（4.8%），多囊腎1例（4.8%）。B組腎衰竭的病因：慢性腎小球腎炎7例（41.2%），梗阻性腎病5例（29.4%），高血壓腎病4例（23.5%），糖尿病腎病1例（5.9%）。A組動脈內徑1.5～3.8 mm，B組動脈內徑2.5～4.5 mm，A組平均動脈內徑比B組小，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。A組靜脈內徑1.0～2.5 mm，其中17例＜2 mm（81%），4例≥ 2 mm（19%）；B組靜脈內徑1.3～2.6 mm，其中13例＜2 mm（77%），4例≥ 2 mm（23%）。兩組患者性別、年齡、透析齡、轉位原因、平均靜脈內徑差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術前情況比較Tab.1 Comparison of preoperative conditions between the two groups±s

表1 兩組手術前情況比較Tab.1 Comparison of preoperative conditions between the two groups±s

觀察指標男/女（例）年齡（歲）透析齡（月）轉位原因（頭靜脈纖細/頭靜脈耗竭，例）動脈內徑（mm）靜脈內徑（mm）A組12/9 56.2±9.1 36.1±31.9 6/15 2.3±0.6 1.7±0.3 B組10/7 56.7±10.2 33.6±28.2 5/12 3.8±0.5 1.8±0.4 t或χ2值0.011-0.168 0.258 0.003-8.252-0.847 P值0.917 0.868 0.798 0.955 0.000 0.403

1.2 術前準備血管評估及手術方案的設計：ALLEN試驗評估行內瘺肢體的橈、尺動脈血供，全部病例均為陰性。肘上束縛壓脈帶，待貴要靜脈充盈，用食指和中指指腹感受血管彈性、充盈度及走行情況，并用記號筆標記其走行及主要的分支。用彩超測量貴要靜脈和動脈的內徑、流速，了解有無血栓、狹窄、閉塞段。

全身狀態的準備：控制患者的血壓、血糖，充分透析減輕機體水負荷，充分進行醫患溝通，告知手術方案的選擇及手術風險等。

1.3 手術方法A組：沿貴要靜脈走行處，用1%利多卡因局部浸潤麻醉，沿術前標識的貴要靜脈主干作間斷的縱切口，每個切口長度3～4 cm，每個切口間隔2～3 cm，鈍性分離皮下組織，4-0絲線結扎貴要靜脈屬支，分離出貴要靜脈18～23 cm。結扎離斷貴要靜脈遠心端，用肝素鹽水緩慢沖洗分離出來的貴要靜脈近心端，并行液性擴張。將分離出的貴要靜脈擺放至原設計的轉位路徑，再次評估決定前臂遠心端動脈的皮膚切口，作2～3 cm縱形切口，分離出約2 cm的橈動脈備用。在設計好的皮下隧道走行處用1%利多卡因局部浸潤麻醉，根據原貴要靜脈的屬支方向捋順靜脈，避免扭轉，用專用皮下隧道針末端與貴要靜脈遠心端固定，將隧道針穿過皮下，牽引貴要靜脈轉位至分離出的橈動脈處，再次予肝素鹽水沖洗貴要靜脈，可觸及明顯水流震顫，判斷靜脈無扭轉。修剪靜脈血管口，橈動脈側切7～8 mm，用7-0血管縫線連續外翻做端側吻合貴要靜脈與橈動脈，縫合間距及邊距均為1 mm左右。縫合后，開放血流，可見內瘺血管充盈，血管走行處觸及明顯血管震顫。

B組：除以下操作有區別外，余操作同直行轉位組：當貴要靜脈分離處理后，用隧道針建立U形皮下隧道，將貴要靜脈轉位至肘下肱動脈末段或橈動脈起始段，兩者行端側吻合。

1.4 手術注意事項（1）靜脈分支結扎處離主干1 mm以上，避免術后血管擴張受限導致相對狹窄。（2）結扎的屬支方向做好記錄或者用記號筆標記，避免轉位時血管扭轉。（3）鈍性分離貴要靜脈時，注意保留貴要靜脈周圍結締組織，避免破壞原血管外膜的血供，防止術后血管壁缺血導致的狹窄。（4）貴要靜脈分離后要用肝素生理鹽水沖洗，觀察是否有管腔破損滲漏，如發現管腔破損滲漏，用7-0血管縫線修補，避免轉位術后出現皮下血腫，嚴重時壓迫可導致內瘺閉塞。（5）貴要靜脈要用肝素生理鹽水逐步做均勻的液性擴張后再通過皮下隧道，避免有局限性的狹窄，但應注意避免過度擴張。（6）貴要靜脈穿過皮下隧道時，要注意深淺適中，避免張力過大，并使靜脈盡可能多地轉位至掌面，以方便成熟后穿刺使用。（7）注意松解靠近肱骨內上髁處的貴要靜脈，避免其受壓及轉角過大。（8）U形轉位時，在保證轉彎處不打折的情況下，減小轉彎的距離，以盡可能多地增加術后穿刺長度。

1.5 觀察指標觀察兩組患者（1）手術成功率及術后1個月、6個月、1年、2年的通暢率。（2）手術時間、成熟時間、血透流量、可穿刺長度、平均使用時間、并發癥。（3）COX風險比例回歸模型對內瘺使用時間的影響因素進行分析，以明確哪些因素可能對內瘺遠期預后產生影響。

1.6 評價標準（1）術后內瘺可觸及震顫、聞及血管雜音評價為手術成功。（2）彩超提示內瘺自然血流量＞500 mL/min，能成功穿刺行血液透析，血透泵控流量＞200 mL/min為內瘺成熟。（3）兩組患者轉位內瘺成熟后每周透析3次，每次透析4 h。隨訪時間8～47個月，觀察終點為2019年2月28日。

1.7 統計學方法實驗數據采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學處理，連續變量數據均以表示，比較差異性用χ2檢驗或t檢驗。使用Kaplan-Meire法繪制內瘺使用時間的生存曲線來比較兩種手術方式的通暢率。采用COX風險比例回歸模型對患者內瘺使用時間的遠期預后進行多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術成功率及通暢率兩組全部取得手術成功，成功率達100%。兩組內瘺均能成熟使用，術后1個月、6個月、1年通暢率兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組2年通暢率差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后不同時期通暢率比較Tab.2 Comparison of patency rates in different periods after operation between the two groups 例（%）

2.2 手術及內瘺使用情況A組手術時間明顯短于B組（P＜0.05），A組內瘺可穿刺長度大于B組（P＜0.05），內瘺的成熟時間、血透流量差異無統計學意義。A組內瘺最長使用時間47個月（仍在隨訪中），B組內瘺最長使用時間26個月（仍在隨訪中），A組平均使用時間較B組長（P＜0.05），見表3、圖1。兩組手術后均未發生皮下血腫、術口感染、腫脹手綜合征、竊血綜合征、肢端淤血、心功能不全等并發癥。

表3 兩組術后指標觀察比較Tab.3 Comparison of postoperative indexes between the two groups±s

表3 兩組術后指標觀察比較Tab.3 Comparison of postoperative indexes between the two groups±s

觀察指標手術時間（min）內瘺成熟時間（周）術后3個月血透流量（mL/min）術后3個月可穿刺長度（cm）平均使用時間（月）A組93.6±12.9 8.9±2.1 253.1±19.6 16.8±1.2 24.1±11.4 B組114.4±10.0 8.7±1.7 241.5±19.9 12.4±1.7 16.8±7.5 t值-5.449 0.413 1.806 9.433 2.269 P值0.000 0.682 0.079 0.000 0.029

圖1 直橋式與U形轉位內瘺Kaplan-Meire生存曲線Fig.1 Kaplan-Meire survival curve of direct transposition andlooped transposition arteriovenous fistula

2.3 多因素COX風險回歸分析結果以內瘺使用時間＞2年為標準對前臂貴要靜脈轉位內瘺術后使用時間的影響進行多因素COX風險回歸分析，以內瘺功能為因變量（賦值：通暢=0，失功=1），以性別（賦值：男=0，女=1）、年齡、動脈內徑、靜脈內徑、內瘺可穿刺長度、不同手術方式（賦值：直橋式內瘺=0，U形轉位內瘺=1）為自變量。結果顯示，不同手術方式是影響患者內瘺遠期使用的獨立預后因素（P＜0.05），見表4。

3 討論

貴要靜脈在前臂位于尺背側，由于其特殊的解剖位置，很少用于靜脈穿刺或靜脈輸注，靜脈狀況良好，對于頭靜脈先天纖細的患者，貴要靜脈可與尺動脈建立動靜脈內瘺，但使用起來很不方便。如果患者曾建立橈動脈-頭靜脈標準內瘺，為了避免手部缺血，不建議在這種情況下使用尺動脈與貴要靜脈建立內瘺，所以貴要靜脈的使用受到了限制。貴要靜脈轉位內瘺手術創傷大，手術耗時長，對手術醫生的技術要求高，所以當腕部標準內瘺失功后，更多臨床醫生選擇高位重建內瘺，但其高輸出量心力衰竭及竊血綜合征的問題成了爭論的焦點[2]。近年來的研究發現貴要靜脈轉位內瘺作為血液透析的替代通路效果顯著[3-4]，有研究[5]表明，上臂貴要靜脈轉位內瘺比人造血管內瘺具有更好的通暢性、更少的并發癥。前臂貴要靜脈轉位內瘺和上臂貴要靜脈轉位內瘺均能取得滿意的通暢性[6]。本研究中術后兩組患者即刻成功率均為100%，說明本中心手術者成熟掌握了復雜疑難內瘺手術的技術。手術后1個月兩組保持100%通暢，內瘺術后早期均能成熟使用，術前存在動脈差異的情況并未影響內瘺的成熟。直橋式轉位內瘺6個月、1年通暢率高于U形轉位內瘺，但差異無統計學意義，兩組均低于本中心腕部標準內瘺的通暢率[7]，這可能與轉位手術要分離的靜脈較長有關。分離的靜脈越長，其外膜的滋養血管破壞得越多，且皮下隧道愈合過程會出現疤痕粘連，導致靜脈擴張受到一定程度的限制，最終導致狹窄閉塞。直橋式轉位內瘺2年通暢率明顯高于U形轉位內瘺，兩者差異有統計學意義，說明直橋式轉位內瘺有更長遠的通暢率。

表4 內瘺遠期使用影響因素的多因素COX風險回歸分析Tab.4 Multifactor COX risk regression analysis of influencing factors of long-term use of arteriovenous fistula

回顧國內外的研究報道，前臂貴要靜脈直橋式轉位內瘺的1年通暢率79.1% ～ 90%[3，8-9]，U形轉位內瘺1年通暢率75% ～77%[10-11]，從這些不同研究中心的數據看，直橋式轉位內瘺的1年通暢率比U形轉位高，這與本研究的結果相吻合。但是上述研究的1年通暢率均比本中心的高，分析其原因，考慮與靜脈條件有關。國外的研究貴要靜脈內徑全部＞2.5 mm，國內的研究貴要靜脈內徑至少＞2 mm，本研究直橋式轉位組貴要靜脈內徑＞2 mm僅占19%，U形轉位內瘺組占23%，而全部患者貴要靜脈內徑＞2.5 mm的僅有1例（2.3%）。從上述數據可以看出，本中心患者靜脈內徑普遍偏小，考慮與所處的地理位置及人種特點有關，有研究提示，廣西成年人身高和體重均排在全國后列[12]，本中心所處的廣西桂北地區比廣西沿海地區人種更矮小，血管更細小。所以本研究中對靜脈的選擇只能放寬標準，在內徑＞1 mm的患者均嘗試建立內瘺，術后通暢率受到一定的影響。雖然受靜脈條件的限制，轉位內瘺的術后通暢率會有所下降，但貴要靜脈直橋式轉位內瘺仍在隨訪中的患者最長使用時間47個月，平均使用時間24.1個月，表現出很好的臨床應用價值，從充分利用血管的角度選擇，其應優先于人工血管內瘺及高位內瘺。

本研究表明，直橋式轉位內瘺比U形轉位內瘺平均使用時間長。按正常解剖學關系，肱動脈末段或橈尺動脈起始段比腕部橈尺動脈有更大的內徑、更高的流速[13]。本中心觀察兩組患者的動脈內徑符合上述規律，U形轉位內瘺所使用的動脈比直橋式轉位內瘺的大，兩者差異有統計學意義。術前觀察對比兩組患者性別、年齡、原發病、透析齡、選擇貴要靜脈轉位的原因、貴要靜脈內徑，這些因素差異均無統計學意義。在上述條件下，貴要靜脈U形轉位與內徑更大的肘部動脈吻合，理論上效果應該更好，內瘺使用時間和通暢率應該比直橋式轉位高。但研究結果卻相反，雖然肘部動脈內徑更大，U形轉位內瘺的平均使用時間和長遠通暢率卻更低，差異存在統計學意義。出現這種結果考慮與以下因素有關：（1）U形轉位更復雜：雖然術中已做好血管走向標記，但自體血管質軟，由于貴要靜脈行U形轉位皮下隧道操作的復雜性，其比直橋式轉位更容易出現血管不同程度扭轉或打折的可能，扭轉或打折處會表現為相對狹窄，影響內瘺的使用壽命。（2）穿刺長度較短：本研究證實了U形轉位內瘺的穿刺長度較短，相比直橋式內瘺差異有統計學意義，因為U形轉位內瘺轉彎處血管彎曲，不方便穿刺，導致穿刺長度縮短。穿刺長度縮短導致穿刺點減少，每個穿刺點達不到2～3周的間隔修復時間，頻繁穿刺容易出現穿刺部位狹窄導致閉塞。（3）血流動力學影響：動脈血流入靜脈后，U形轉位內瘺在經過一段直行血流后突然轉彎，彎型內瘺血管壁承受的剪切力比直行大，另外肘部動脈壓力較大，相應的剪切力更大，所以內膜增生明顯，更容易出現狹窄[14]。

U形轉位內瘺因為要處理環形轉位時的角度和評估檢測避免血管扭轉，需要耗費更多的時間。本研究表明，U形轉位內瘺的手術時間明顯長于直橋式轉位內瘺，兩者差異有統計學意義，說明U形轉位內瘺的操作難度更大，對手術醫生的要求更高，必須掌握熟練的顯微外科技術，并有足夠的耐心，更要細心地操作才能成功地完成手術。雖然兩組手術時間存在差異，但兩種方式轉位內瘺在手術后的成熟時間在9周左右，不存在差異，血透時均能滿足透析流量，血透流量＞200 mL/min。并發癥方面，有研究提示[15]，上臂貴要靜脈轉位會出現假性動脈瘤、出血或血腫。本研究中前臂貴要靜脈兩種方式轉位內瘺均未出現上述并發癥，且未出現竊血綜合征、肢端淤血、高輸出量心力衰竭等并發癥，與JAIRATH等[16]報道無明顯差異。

多因素COX風險回歸分析結果顯示，雖然兩組患者術前動脈內徑、術后可穿刺長度存在差異，但并不是影響內瘺遠期預后的獨立因素，前臂貴要靜脈轉位動靜脈內瘺術不同的手術方式才是內瘺遠期通暢的獨立預后因素。

綜上所述，貴要靜脈直橋式轉位內瘺較U形轉位內瘺手術時間更短，并有更長的使用時間及更長遠的通暢率，在前臂動脈條件尚可的情況下，雖然肘部動脈更好，也建議優先選擇直橋式轉位內瘺。不能否認，貴要靜脈U形轉位內瘺平均使用時間也較高，并發癥少，在前臂動脈條件不佳時，仍是一個很好的替代。前臂貴要靜脈轉位動靜脈內瘺在血液透析中值得大力推廣應用。