淺析社會保險基金管理使用中存在的問題及對策

韓書英

摘 要：社會保險基金是根據國家規定，由個人或單位按照一定基數繳存，通過合法方式籌集交由專門機構管理的基金形式，由基本養老保險基金、基本醫療保險基金、生育保險基金、工傷保險基金、失業保險基金組成社會保障體系，對維護廣大參保人員的切身利益，維護社會穩定，發展社會主義市場經濟有著非常重要的作用，對確保社會保險基金安全運行至關重要。因此，進一步加強社會保險基金安全管理，切實防范和化解基金管理風險，保障社保基金的安全與完整，是各級社會保險基金監管部門和社會保險經辦機構迫切需要研究和解決的問題。

關鍵詞：社會保險基金;問題;對策

中圖分類號：F830.91 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2019）19-0114-01

引言

隨著社會保險覆蓋范圍不斷擴大，社會保險基金數量逐年增加，各項社會保險有關政策的出臺，如何確保社會保險基金的安全、完整，防范社會保險基金風險成為審計工作的重要內容。本文結合近幾年的工作實踐，針對社會保險基金審計中發現的醫保經辦機構審核不到位造成醫保基金多支出、隱瞞死亡信息弄慮作假騙取套取養老保險待遇等問題，深入分析問題形成的原因，并提出解決問題的對策。

一、社會保險基金管理使用中存在的問題及原因分析

1.由于各險種之間信息未能共享，導致重復領取社會保險待遇。社會保險基金各險種數據之間未建立實時共享平臺，各項社會保險均有自己的信息系統，不同經辦機構管理著不同險種的社保信息，不同社會保險險種的數據之間相互獨立，未建立鏈接，實現實時共享，無法實現不同險種之間信息相互查詢，導致重復享受兩份或多份社會保險待遇。

2.由于各部門之間信息未能共享，導致冒領社會保險待遇。民政部門、衛生保健部門與社會保障部門的數據之間未能實現共享，社會保險經辦機構未讓相關部門定期上報死亡人員信息，不能及時掌握參保人員的生存狀態變化情況，導致參保人員親屬采用偽造證明材料，隱瞞參保人死亡信息等手段，騙取各種社保待遇問題發生。

3.由于社保部門信息化建設滯后，導致社保服務體系落后。隨著信息化程度日漸提高，僅靠傳統的社會保險信息管理系統很難發揮應有的作用，需要社保經辦機構到全國先進地市學習、考察，引用先進的技術。部分社會保險信息化建設滯后地區，未及時學習先進地區的經驗，未安裝醫療保險基金智能監控系統和搭建醫療保險基金各級統籌即時結算平臺，導致部分社保基金損失浪費和社保經辦機構服務程序復雜，參保人員辦事效率低下。

4.由于經辦機構審核不嚴，導致基本醫療保險基金多支出。基本醫療保險經辦機構負責對定點醫療機構醫保報銷資料進行審核、撥付，定點醫療機構為追求利益最大化，往往采用違規收費，重復收費，過渡治療等各種方式套取醫保基金。

5.由于社保部門稽核力度不夠，導致漏繳社會保險待遇。社保經辦機構征繳社會保險費稽核力度有待加強，未定期檢查參保單位申報的繳費基數真實情況，或者組建有社會保險經驗的專家團隊定期對參保單位繳納社保情況進行專項審計等，監管問責機制不夠健全，導致部分企業漏繳社會保險費嚴重。

二、解決問題的對策

1.建立跨險種的信息實時共享機制。人力資源社會保障部門打通各項社會保險業務數據之間的壁壘，不同險種之間要互相開放數據接口，實現各項社會保險業務數據實時共享，根據不同險種的業務需求，關聯檢索其他險種的相關信息，防止出現參保人重復領取兩份社會保險待遇問題。

2.建立跨部門的信息共享機制。人力資源社會保障部門定期收集民政部門的殯葬火化信息和衛生保健部門的死亡人員信息，及時與社會保險信息系統數據進行比對，定期篩選出疑點數據，下發各經辦機構進行核實。逐步實現外部數據與社會保險業務數據共享，及時發現參保人員生存狀態變化情況，防止出現死亡冒領騙取養老保險待遇問題。

3.推進醫療保險智能監控系統全面覆蓋。安裝基本醫療保險智能監控系統，與定點醫療機構信息系統建立動態鏈接，推進醫療保險智能審核和實時監控，在第一時間掌握參保人在各定點醫療機構發生的藥品、診療項目、服務項目及其費用明細，從事后監管轉變為實時監控。利用現代化手段，加強對定點醫療機構線上和線下的稽核，對異常數據較多的定點醫療機構進行重點檢查，防范定點醫療機構套取醫保基金的行為，確保醫保基金的安全和完整。

4.完善社保信息管理系統各項控制指標。將限工傷用藥、限男性/女性診療項目、限二級以上醫院用藥、限兒童診療項目、超劑量使用注射液等項目，根據醫療機構等級在醫保險監控系統中分別設置預警。進一步規范基本醫療保險定點醫療機構因病施治、合理規范地使用物理治病及中醫治療項目，保障基金有效支出，針對物理治療和中醫治療項目，在協議中增加醫保基金支付標準按照日均打包定額支付，參考其他設區市，結合臨床實際情況確定不同項目的具體支付標準。

5.提升經辦機構服務效率。建立跟區域城鄉居民基本醫療保險直接結算系統，搭建全國各級異地就醫結算、清算平臺，定點醫療機構通過平臺與醫療保障部門進行醫保費用線上結算，醫療保障部門與各地區醫保經辦機構進行對賬清算，實現就醫人員跨區域異地就醫出院即時結算，簡化報銷程序，提升經辦效率，為就醫人員提供高效便捷的醫保服務。

6.加大社保基金征繳管理以及稽核力度。社會保險經辦機構和社會保險費征收機構要按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定，全面清理少報繳費基數漏繳社會保險費的參保單位。對長期按照最低繳費基數、繳費基數異常進行申報的參保單位進行重點稽核，發現漏繳社會保險費的問題，要嚴格按照《中華人民共和國社會保險法》的有關規定進行處理。通過多渠道、多平臺，加大宣傳社會保險法律法規力度，營造良好的輿論氛圍，增強企業依法繳費意識，維護參保職工的合法權益，確保社會保險費應收盡收。

結語

綜上所述，社會保險基金安全運行事關廣大人民群眾的切身利益，要想合理使用、妥善管理社會保險基金，解決社會保險基金管理使用中存在的問題，社會保險經辦機構及其他相關部門，應進一步建立或完善制度，嚴格執行國家社保管理相關法規和政策，采取有效措施加強對參保單位或定點醫療機構的動態監控和稽核，提高社會保險基金的使用效益，保障社會保險基金的安全和完整，促進我國社會保險基金的健康發展。

參考文獻：

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[責任編輯 吳明宇]