中藥導入聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、 康復訓練對膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效

方 丹， 梅海博

（三門縣人民醫(yī)院骨科， 浙江 臺州317100）

膝骨關(guān)節(jié)炎主要是以膝關(guān)節(jié)骨和軟骨變形及骨質(zhì)增生改變?yōu)橹鞯囊环N退行性疾病[1], 其發(fā)病率呈不斷上升的趨勢, 在我國60 歲以上人群中高達78.5%, 嚴重威脅生活質(zhì)量[2]。 目前, 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉是目前普遍認同的治療方法, 但效果不理想[3-4], 而中醫(yī)藥應用于膝骨關(guān)節(jié)炎時作用顯著[5]。 因此, 本研究探討中藥導入聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、 康復訓練對膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效, 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取三門縣人民醫(yī)院于2015 年1 月至2018 年1 月期間收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者107 例, 依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[6]中相關(guān)診斷標準, 隨機分為觀察組56例、 對照組51 例。 觀察組男性14 例, 女性42 例； 年齡45～68 歲, 平均年齡（58.93±4.52） 歲； 病程3 ～18 年,平均病程（9.32±1.45） 年； 右膝35 例, 左膝21 例, 而對照組男性13 例, 女性38 例； 年齡48 ～69 歲, 平均年齡（59.42±4.67） 歲； 病程4～20 年, 平均病程（9.74±1.59）年； 右膝34 例, 左膝17 例。 2 組一般資料無顯著差異（P＞0.05）, 具有可比性。

1.2 納入、 排除標準 納入標準（1） 符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準, 臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)反復疼痛、 腫脹、 晨僵,且患者存在行走活動受限； （2） 均為單膝發(fā), 患者年齡≥45 歲； （3） 與患者及其家屬簽訂知情同意書。 排除標準（1） 有膝部手術(shù)史和外傷； （2） 伴肝、 腎、 心血管疾病等嚴重異常； （3） 膝部有骨髓炎、 結(jié)核、 腫瘤等； （4） 患有精神疾病。

1.3 治療 對照組患者采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù), 連續(xù)硬膜外組織麻醉, 取仰臥位, 髕上外側(cè)進灌注系統(tǒng)給予灌注生理鹽水, 髕下內(nèi)、 外側(cè)入路進關(guān)節(jié)鏡, 依次檢查髕上囊、 內(nèi)側(cè)溝、 內(nèi)側(cè)間隙、 髁間窩、 髕股關(guān)節(jié)、 外側(cè)溝、 外側(cè)間隙,再按照順序?qū)⒃錾幕ず筒环€(wěn)定的骨刺切除, 取出游離體, 修切破損半月板, 并且于股骨內(nèi)、 外踝軟骨剝脫骨質(zhì)暴露處鉆孔減壓, 大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔, 洗凈關(guān)節(jié)腔積液； 觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合中藥導入, 藥物組成包括川烏20 g、 草烏20 g、 乳香15 g、 沒藥15 g、 川芎15 g、 杜仲15 g、 威靈仙15 g, 浸泡3 h 后煮沸, 文火濃煎45 min, 每劑煎2 次, 離子導入, 連通電源, 使局部產(chǎn)生刺痛感, 電流量按照患者耐受能力而定, 30 min/次,1 次/d, 1 次/周, 連續(xù)4 周。 同時, 2 組患者均配合康復訓練, 具體方法為于術(shù)后第2 天開始訓練, 取仰臥位, 伸直膝關(guān)節(jié), 膝下方墊枕頭, 收緊前群肌使膝下壓, 壓力從小至最大逐漸增加, 保持10 s, 然后減輕, 放松5 ～10 s,15～20 次/組； 伸直膝關(guān)節(jié), 做直腿抬高運動30° ～50°,20 個/次, 中間休息10 s, 3 次/組； 交替屈曲下肢, 使患者足跟著床盡量內(nèi)收, 30 次/組； 雙下肢抬起離開創(chuàng)面交替屈曲、 伸直, 5～10 次/組, 每日練習3 組, 連續(xù)4 周。

1.4 療效判定標準[7]（1） 治愈, 患者關(guān)節(jié)活動正常,腫脹、 疼痛等癥狀消失； （2） 顯效, 患者關(guān)節(jié)活動度＞130°, 關(guān)節(jié)周圍輕壓痛, 關(guān)節(jié)無腫脹, 運動時輕度疼痛,腫脹、 疼痛等癥狀明顯減輕； （3） 有效, 患者關(guān)節(jié)活動度＜100°關(guān)節(jié)周圍仍有固定壓痛點, 運動時疼痛, 腫脹、 疼痛等癥狀減輕； （4） 無效, 患者關(guān)節(jié)活動及臨床癥狀無改善。 總有效率= [（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)） /總例數(shù)] ×100%。

1.5 指標檢測 （1） 治療前后癥狀積分, 觀察患者上下階梯、 屈膝、 行走、 休息等情況下的病情嚴重程度, 共10項, 滿分40 分, 評分越高, 病情越嚴重； （2） 治療前后膝關(guān)節(jié)功能和疼痛改善情況, 前者采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分量表評定, 包括關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、 最大步行距離、 是否需要支持和跛行程度評價, 評分越低, 功能越差, 而后者采用VAS 評分, 無疼痛為0 分, 1～3 分為輕度疼痛, 4 ～6 分為中度疼痛, 7～9 分為重度疼痛, 10 分為劇烈疼痛, 評分越高, 疼痛越嚴重； （3） L-1β、 IL-6、 TNF-α 水平, 于治療前后采集患者肘靜脈血各3 mL, 3 000 r/min 離心8 min,血清置于-20 ℃下保存, 酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.6 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 22.0 軟件進行處理, 計數(shù)資料以百分率表示, 組間比較采用卡方檢驗； 計量資料以） 表示, 組間比較采用t 檢驗。 P＜0.05 差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 表1 顯示, 觀察組總有效率（98.21%）顯著高于對照組（84.31%） （P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較［例（%） ］

2.2 癥狀積分 表2 顯示, 治療后2 組癥狀積分顯著降低（P＜0.05）, 以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表2 2 組癥狀積分比較（分， x ±s）

2.3 Lysholm、 VAS 評分 表3 顯示, 治療后2 組Lysholm、VAS 評分顯著降低 （P ＜0.05）, 以觀察組更明顯 （P ＜0.05）。

表3 2 組Lysholm、 VAS 評分比較（分，

表3 2 組Lysholm、 VAS 評分比較（分，

注：與同組治療前比較,*P ＜0.05；與對照組治療后比較,△P＜0.05

組別 時間 例數(shù)/例 Lysholm 評分 VAS 評分觀察組 治療前 56 27.41±3.21 8.51±1.42治療后 56 46.32±4.13*△ 1.94±0.52*△對照組 治療前 51 28.09±3.45 8.32±1.38治療后 51 40.31±2.65* 3.71±0.89*

2.4 IL-1β、 IL-6、 TNF-α 水平 表4 顯示, 治療后2 組IL-1β、 IL-6、 TNF-α 水平顯著降低（P＜0.05）, 以對照組更明顯（P＜0.05）。

表4 2 組IL-1β、 IL-6、 TNF-α 水平比較（ng/L，）

表4 2 組IL-1β、 IL-6、 TNF-α 水平比較（ng/L，）

注：與同組治療前比較,*P ＜0.05；與對照組治療后比較,△P＜0.05

組別 時間 例數(shù)/例 IL-1β IL-6 TNF-α觀察組治療前 56 3.42±0.56 7.62±1.21 5.87±0.92治療后 56 1.21±0.32*△2.34±0.54*△2.09±0.51*△對照組治療前 51 3.37±0.54 7.80±1.17 6.03±0.89治療后 51 2.18±0.41* 4.36±0.67* 3.79±0.78*

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎主要是累及膝關(guān)節(jié)的一種慢性退行性疾病,其病理特征典型為關(guān)節(jié)軟下骨骨質(zhì)硬化、 軟骨進行性退變,臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)畸形、 活動受限、 關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)疼痛等[8-9], 具體發(fā)病原因和發(fā)病機制尚未完全闡明, 可能因素包括創(chuàng)傷、 過度負重、 肥胖、 年齡等。 目前, 臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法較多, 其中關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)作為微創(chuàng)治療, 具有住院時間短、 創(chuàng)傷小、 效果顯著等特點, 但不能從根本上祛除, 改變膝骨關(guān)節(jié)炎預后及進程[10-12]。

中醫(yī)認為, 膝骨關(guān)節(jié)炎屬“痹癥” 范疇, 肝腎虧虛、年老體弱、 筋骨失養(yǎng)、 長期勞損、 筋骨受傷、 風寒濕邪閉阻經(jīng)脈、 血瘀氣滯、 血性不暢等為主要病因[13-14]。 本研究采用中藥導入, 方中川烏、 草烏具有通行十二靜脈、 溫陽散寒通痹功效, 沒藥、 乳香具有通氣活血功效, 威靈仙、杜仲具有強筋骨、 補肝腎功效, 白芍、 川芎、 紅花具有養(yǎng)血活血和營功效, 通過離子導入可對關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生相應電刺激, 從而使藥物有效成分以離子形式進入內(nèi)皮直達病灶,并能增加藥物滲透作用, 從而有效改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán), 促進炎性介質(zhì)吸收, 達到補肝腎、 祛風散寒通絡(luò)、 活血行氣功效。 本研究顯示, 觀察組總有效率明顯高于對照組, 治療后癥狀積分、 Lysholm 評分、 VAS 評分明顯更低,表明中藥導入聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、 康復訓練可提高療效,改善癥狀、 膝關(guān)節(jié)功能, 減輕疼痛。

近年來認為, 膝骨關(guān)節(jié)炎作為全關(guān)節(jié)疾病和全身性疾病, 關(guān)節(jié)局部免疫性炎癥反應是其發(fā)生發(fā)展主要機制, 炎癥性細胞分泌的炎性細胞因子, 如IL-1β、 IL-6、 TNF-α 等參與病理損傷過程[15-17]。 IL-1β 作為一種主要炎癥介質(zhì),其水平上升能加速降解軟骨組織, 促進滑膜細胞產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶, 并能刺激滑膜細胞產(chǎn)生前列腺素E2, 從而引發(fā)慢性滑膜炎加重炎癥反應, 進一步增加破骨組織活性,加快骨吸收； IL-6 主要是由破骨細胞、 軟骨細胞、 巨噬細胞合成釋放的細胞因子, 能有效刺激B 淋巴細胞產(chǎn)生抗體,在正常狀態(tài)下軟骨組織細胞中其水平下降, 而當軟骨組織破壞時逐漸升高, 會引起軟骨及其下骨結(jié)構(gòu)發(fā)生變化, 進一步加重膝骨關(guān)節(jié)炎病情； TNF-α 主要通過降解軟骨組織,降低關(guān)節(jié)軟骨破壞, 從而促使滑膜成纖維細胞增生, 發(fā)揮促進軟骨組織降解作用, 加快關(guān)節(jié)損傷, 破壞軟骨組織。本研究顯示, 觀察組治療后IL-1β、 IL-6、 TNF-α 水平明顯低于對照組, 表明聯(lián)合用藥可減輕炎癥反應。

綜上所述, 中藥導入聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、 康復訓練對膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效顯著, 而且可減輕炎性反應, 值得臨床研究。