妊娠合并子宮肌瘤患者同期行剖宮產(chǎn)術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)的效果觀察

原錦華, 楊麗穎

(遼寧省大連市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 遼寧 大連, 116033)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)比較常見的良性腫瘤，也稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤，好發(fā)于育齡女性，妊娠期內(nèi)受機(jī)體高激素環(huán)境影響，子宮肌瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[1]。據(jù)相關(guān)報(bào)道[2-3]顯示，育齡婦女中子宮肌瘤發(fā)病率為25%～30%。高齡是子宮肌瘤的危險(xiǎn)因素之一，自全面放開“二孩”政策以來，中國的高齡產(chǎn)婦增多，使得產(chǎn)科收治的妊娠合并子宮肌瘤患者愈發(fā)多見。此類孕婦的分娩處理一直是產(chǎn)科的難點(diǎn)，主要在于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否有必要行子宮肌瘤剔除術(shù)，而手術(shù)安全性和母嬰健康是困擾臨床決策的重點(diǎn)[4]。本研究對(duì)80例妊娠合并子宮肌瘤患者開展單盲隨機(jī)對(duì)照研究，旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)同期行子宮肌瘤剝除術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為本院婦產(chǎn)科2015年6月—2018年6月收治的80例妊娠合并子宮肌瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 足月單胎妊娠，且孕周≥37周; ② 經(jīng)B超或手術(shù)病理確診為子宮肌瘤; ③ 經(jīng)產(chǎn)科仔細(xì)檢查，具備剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如子癇前期、胎位異常、瘢痕子宮和骨盆狹窄等; ④ 孕婦和家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并妊娠高血壓、糖尿病、凝血和免疫功能障礙; ② 合并嚴(yán)重的心、肝、腎等功能不全或惡性腫瘤; ③ 孕婦體質(zhì)較差、重度貧血或患有其他婦科疾病; ④ 孕婦有精神意識(shí)障礙或依從性較差者。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組患者年齡22～38歲，平均(28.97±4.08)歲; 孕周37～42周，平均(39.13±1.68)周; 初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦12例; B超檢查提示單發(fā)肌瘤35例，多發(fā)肌瘤5例; 肌壁間肌瘤18例，漿膜下肌瘤12例，黏膜下肌瘤7例，混合型3例; 肌瘤直徑1.12～9.63 cm, 平均(4.12±1.62) cm。觀察組患者年齡22～39歲，平均(29.02±4.12)歲; 孕周37～42周，平均(39.13±1.68)周; 初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦12例; 單發(fā)肌瘤36例，多發(fā)肌瘤4例; 肌壁間肌瘤19例，漿膜下肌瘤13例，黏膜下肌瘤5例，混合型3例; 肌瘤直徑1.09～9.58 cm, 平均(4.10±1.62) cm。2組孕婦相關(guān)資料分布均衡，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者分娩時(shí)行單純剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前給予抗生素預(yù)防感染治療，并監(jiān)測體征，給予硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)醫(yī)師于產(chǎn)婦子宮下段行橫切口，長度9～10 cm, 逐層切開皮膚、肌肉、筋膜和子宮，熟練徒手取出胎兒和胎盤，按摩子宮。宮體部位注射10 U催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮止血，若效果欠佳可采用欣母沛250 μg宮體注射，必要時(shí)15 min后再次宮體注射欣母沛250 μg, 逐層關(guān)腹。術(shù)后常規(guī)給予抗生素2～3 d預(yù)防感染，恢復(fù)后擇期切除肌瘤。

觀察組在剖宮產(chǎn)術(shù)同期行子宮肌瘤剔除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備和剖宮產(chǎn)手術(shù)步驟同對(duì)照組，確認(rèn)子宮肌瘤位置后，觀察其大小、數(shù)量。靜脈滴注500 mL生理鹽水+10 U催產(chǎn)素，并在肌瘤基底部和周圍注射4 U垂體后葉素止血，然后根據(jù)子宮肌瘤類型選擇子宮肌瘤剔除手術(shù)方式。肌壁間肌瘤: 沿著肌瘤所在位置行小切口，解剖切開漿膜層后鈍性分離肌層，剝出肌瘤后縫合創(chuàng)面止血。漿膜下肌瘤: 止血鉗夾住肌瘤瘤體，完整切除肌瘤后縫合創(chuàng)面止血。黏膜下肌瘤: 根據(jù)肌瘤基底部寬度選擇切除術(shù)式，基底部狹窄肌瘤用止血鉗夾住后切除，基底部寬肌瘤行黏膜面切口分離后，再整體切除肌瘤，均充分止血。術(shù)后常規(guī)給予抗生素2～3 d預(yù)防感染，實(shí)施與對(duì)照組相同的產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d視覺模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間; 比較2組產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況，包括產(chǎn)后出血量、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率; 比較2組新生兒健康狀況，包括出生身長、體質(zhì)量、5 min Apgar評(píng)分和新生兒窒息率。Apgar評(píng)分4～7分的新生兒考慮有輕度窒息, <4分的新生兒考慮重度窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

2組患者均成功完成手術(shù)，觀察組術(shù)中無1例發(fā)生大出血。

2.2 圍術(shù)期臨床指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長于對(duì)照組(P<0.05); 2組間術(shù)中出血量、術(shù)后1 d VAS評(píng)分、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1 2組圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況

2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組產(chǎn)褥感染、切口感染的發(fā)生率亦無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況比較

2.4 新生兒健康狀況

2組新生兒身長、體質(zhì)量、5 min Apgar評(píng)分及新生兒窒息率均無顯著差異(P>0.05), 見表3。

表3 2組新生兒健康狀況比較

3 討 論

子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，可能涉及正常肌層的細(xì)胞突變、性激素及局部生長因子間的較為復(fù)雜的相互作用[5]。同時(shí)，子宮肌瘤作為一種激素依賴性腫瘤，雌激素、生長激素(GH)、人胎盤催乳素(HPL)等和子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[6]。子宮肌瘤雖然是良性病變，但其可影響子宮正常形態(tài)，增大胎膜早破、胎盤早剝等高危妊娠風(fēng)險(xiǎn)，而且子宮肌瘤生長過程中會(huì)阻礙產(chǎn)道，導(dǎo)致產(chǎn)程延長和胎兒活動(dòng)受限，符合剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證[7-8]。

妊娠合并子宮肌瘤患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同期行子宮肌瘤剔除術(shù)存在諸多爭議，反對(duì)者認(rèn)為妊娠期間血運(yùn)豐富，剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除肌瘤可能會(huì)導(dǎo)致不可控的出血，影響母嬰健康[9]，支持者則認(rèn)為妊娠期子宮肌瘤的邊界較為清楚，術(shù)中方便剝離操作，而且若不剔除肌瘤，會(huì)影響產(chǎn)婦術(shù)后子宮功能復(fù)舊，增高產(chǎn)后感染率。此外術(shù)后擇期行子宮肌瘤切除術(shù)屬于二次手術(shù)創(chuàng)傷，會(huì)加重患者生理痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。隨著婦產(chǎn)科學(xué)水平的發(fā)展和臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，剖宮產(chǎn)術(shù)同期行子宮肌瘤剔除術(shù)的治療方案逐漸受到重視。

本研究結(jié)果顯示, 2組手術(shù)均成功完成，觀察組手術(shù)時(shí)間雖顯著延長，但術(shù)中無1例發(fā)生大出血，且術(shù)中出血量、術(shù)后1 d VAS評(píng)分、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比較無顯著差異(P>0.05), 與研究[11]結(jié)論吻合。剖宮產(chǎn)術(shù)后宮體注射縮宮素以及肌瘤基底部注射垂體后葉素，有助于促進(jìn)子宮收縮和減少子宮血流量，剝除肌瘤后術(shù)中充分止血和術(shù)后創(chuàng)面縫合，因此并不增加術(shù)中、術(shù)后出血量，手術(shù)安全性較好[12]。有報(bào)道[13]指出，子宮肌瘤剔除過程中，要注意對(duì)包膜和肌瘤的營養(yǎng)血管及出血點(diǎn)逐個(gè)鉗夾止血，可采用可吸收的細(xì)線單獨(dú)縫合出血的血管，同時(shí)子宮創(chuàng)面縫合需分層進(jìn)行，這是減少手術(shù)出血的重要措施。本研究結(jié)果還顯示, 2組產(chǎn)婦術(shù)后出血量、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均接近，產(chǎn)褥感染率和切口感染率也無顯著差異(P>0.05), 且2組新生兒健康狀況無顯著差異(P>0.05), 與相關(guān)研究[14-15]結(jié)論有共通之處，充分說明同期行子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)母嬰健康并不造成負(fù)面影響。

但本研究也存在著不足，如研究準(zhǔn)備倉促、納入樣本量偏少，而且肌瘤不同部位、大小或數(shù)量是否會(huì)影響分娩結(jié)局尚缺乏研究，應(yīng)在后續(xù)研究中進(jìn)一步探討。總之，在熟練掌握手術(shù)適應(yīng)證和操作技巧的前提下，剖宮產(chǎn)術(shù)同期行子宮肌瘤剔除術(shù)是有效、安全的。