顱腦創傷鎮痛鎮靜的研究

周強

摘要：顱腦創傷是臨床常見外傷，患者均伴有明顯的疼痛、躁動及應激反應，導致心率過速、血壓升高、顱內壓上升等，增加再出血及誤傷等風險，不利于治療的進行。鎮痛鎮靜可減輕患者疼痛程度及應激反應，并達到保護腦組織、促進治療順利進行的作用。本研究就顱腦創傷所導致的病理改變、鎮痛和鎮靜的必要性、常用鎮痛和鎮靜藥物及相關爭論進行綜述，旨在為顱腦創傷的治療提供參考。

關鍵詞：顱腦創傷;鎮痛;鎮靜

中圖分類號：R651.1+5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.015

文章編號：1006-1959（2019）14-0046-03

Abstract：Craniocerebral trauma is a common clinical trauma. Patients are accompanied by obvious pain， agitation and stress reaction， resulting in rapid heart rate， elevated blood pressure， increased intracranial pressure， etc.， increasing the risk of rebleeding and accidental injury， which is not conducive to treatment.Analgesia and sedation can alleviate the pain level and stress response of patients， and achieve the role of protecting brain tissue and promoting the smooth progress of treatment. This study reviews the pathological changes caused by traumatic brain injury， the need for analgesia and sedation， common analgesic and sedative drugs， and related debates， aiming to provide a reference for the treatment of craniocerebral trauma.

Key words：Traumatic brain injury;Analgesia;Sedation

顱腦創傷（craniocerebral injury）是因暴力引起的常見外傷，可單獨存在也可合并其他外傷，發生后患者多處于較為激烈應激環境，極易出現再出血、血管痙攣、腦水腫等不良事件[1]。同時，顱腦創傷會伴有明顯的顱內壓升高，從而導致神經功能損壞，是神經外科常見綜合征，同時也是顱腦創傷外科治療重點[2]。此外，顱內壓升高會引起劇烈頭痛、嘔吐、眩暈、意識模糊等，甚至會誘發腦疝，若不及時采取有效的治療則會引起全身炎性反應綜合征及腦出血，影響患者預后。然而在治療過程中，患者因創傷處疼痛、氣管插管、顱內壓檢測等多種刺激，極易導致多種應激反應，影響治療效果，并增加患者痛苦。研究發現[3，4]，在顱腦損傷患者圍術期進行有效的麻醉鎮靜鎮痛治療，在減輕患者疼痛，促進手術順利進行，降低重度顱腦損傷顱內壓，改善腦氧代謝中具有重要意義。Huang Q [4]等經研究發現，在重度顱腦損傷患者中有效的鎮痛、鎮靜治療，減輕圍術期應激反應，并減輕術后疼痛，利于手術的進行及術后恢復。本文針對鎮靜鎮痛治療在顱腦創傷患者中的應用價值、方法等進行綜述，旨在為臨床應用提供參考。

1鎮痛鎮靜治療必要性

臨床研究表明[5]，鎮痛鎮靜治療在顱腦損傷患者有以下作用：①顱腦損傷引起的疼痛、躁動，以及患者面對創傷產生的不良情緒均是導致應激反應的應激源，鎮痛、鎮靜治療則可有效緩解患者疼痛，舒緩患者情緒，減輕應激反應對患者治療的影響;②鎮痛、鎮靜治療可穩定血流動力學，降低全身代謝及腦耗氧量，以免顱腦創傷手術治療期間或術后出血的發生，減少自主神經紊亂;③顱腦創傷患者多需接受機械通氣等治療，不少患者有不耐受情況，鎮痛、鎮靜治療則可提高患者耐受性，避免人機對抗導致的機械通氣治療效果不佳，預防顱腦創傷加重。

2鎮痛鎮靜常用藥物

2.1丙泊酚? 丙泊酚為烷基酸類短效麻醉藥，靜脈給藥后可迅速分布全身，患者在用藥后可在40 s內進入睡眠狀態，鎮靜作用迅速、平穩，且具有降低顱內壓，減少腦血流量及耗氧量等作用，在顱腦損傷患者中使用能夠起到一定的腦保護作用，降低顱內壓升高等導致的腦細胞組織損害[6]。丙泊酚對呼吸系統、循環系統也具有抑制作用，可能會導致暫時性呼吸或血壓降低，影響患者生理健康。丙泊酚的藥物作用恢復迅速，但鎮痛效應較弱，多用于全身麻醉的誘導和維持，且常與其他鎮痛、鎮靜藥物聯合使用，以達到更好的效果。蘇亞海等[7]在急性重型顱腦損傷患者中應用丙泊酚靜脈麻醉，對照組采用8 mg/（kg·h）速率靜脈輸注，觀察組采用4 mg/（kg·h）速率靜脈輸注，結果顯示觀察組在手術結束時顱內壓、S100-β蛋白、炎癥因子水平、神經功能不良發生率均低于對照組，腦氧分壓水平高于對照組。說明丙泊酚在急性重型顱腦損傷患者的靜脈麻醉中應用價值顯著，可改善患者免疫指標，降低顱內壓，利于顱腦組織的修復，但需加強劑量管控，以避免輸注劑量過大導致的神經功能損害。

2.2咪達唑侖? 咪達唑侖是典型的苯二氮? ?類藥物，具鎮靜、催眠、肌肉松弛、抗驚厥等作用，給藥后可在短時間內進入睡眠狀態，起效迅速，且無耐藥性和戒斷癥狀或反跳，毒性小，安全范圍大。但該藥應用于顱腦損傷麻醉或外科手術超過10%～20%的患者有呼吸頻率降低及呼吸容量減少表現，靜脈注射者有15%左右出現嚴重呼吸抑制，可能與靜脈給藥速率過快或劑量過高相關[8]。因此在用藥時需注意給藥速度及給藥量，以免藥物過量對患者恢復造成影響，且呼吸功能不全、循環系統疾病、高齡等類型患者應謹慎用藥，并做好用藥后觀察。王智華等[9]在急性顱腦損傷患者常規麻醉誘導基礎上加用咪達唑侖，并以接受利多卡因、阿曲庫銨和芬太尼麻醉誘導者為對照組，探討咪達唑侖在急性顱腦損傷患者中的應用價值。觀察組手術60 min、手術結束時平均動脈壓、心率改善效果優于對照組，術后血清炎癥因子、淋巴細胞、外周血乳酸、血糖水平均好于對照組，兩組術后凝血功能指標比較無顯著差異。說明在急性顱腦損傷患者中應用咪達唑侖進行鎮痛鎮靜效果顯著，同時還是能夠調節患者免疫平衡及應激狀態，并具有良好的腦組織保護效果，在促進手術順利進行，保障手術效果中具有重要意義。

2.3右美托咪定? 右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮靜作用，其作用與給藥劑量具有相關性，靜脈輸注劑量較低時可對α2-腎上腺素受體起到選擇性作用，高劑量下快速靜脈注射或者緩慢靜脈輸注對α1、α2受體均有作用，在急性顱腦損傷患者插管或使用呼吸機患者鎮靜中效果顯著。右美托咪定給藥后吸收迅速，經體內廣泛代謝后經腎臟拍排泄，故在腎功能不全或損害或高齡患者中不良反應發生風險較大，需謹慎使用，并加強腎功能監測。此外，臨床不建議在孕婦、哺乳期女性、兒童中使用該藥，65歲以上老年患者需調整給藥劑量[10]。林宗欽等[11]在顱腦損傷患者術后應用右美托咪定鎮痛鎮靜治療，并以咪達唑侖為對照進行對比研究。結果顯示，觀察組術后24 h及48 h血清中神經標志分子、炎癥反應分子含量及外周血中氧化應激分子的表達量均優于對照組。凌文娟等[12]在重型顱腦損傷患者術后右美托咪定持續鎮靜，并以芬太尼進行對照研究。結果顯示，觀察組術后神經營養蛋白、平均動脈壓、腦氧代謝指標均優于對照組，兩組頸靜脈血氧飽和度、腦動-靜脈血氧含量差、血氧飽和度無顯著差異。以上研究說明在顱腦損傷患者術后持續輸注右美托咪定能夠起到良好的鎮痛、鎮靜作用，且要好于咪達唑侖，還能有效減輕顱腦損傷引起的氧化應激反應及炎癥反應，并在一定程度上保護腦組織，利于神經功能的改善。

2.4芬太尼? 芬太尼是臨床常用阿片類受體激動劑，適用于各種疼痛和外科手圍術期的鎮痛治療。芬太尼為強效麻醉性鎮痛藥，其藥理作用與嗎啡相似，可通過模擬內源性抗痛物質腦啡肽的作用，激活中樞神經阿片受體產生鎮痛效果，并可改善患者緊張情緒，具有一定鎮靜作用。但芬太尼鎮痛效力為嗎啡的80倍，藥物作用起效迅速，持續時間短，靜脈給藥后1 min內起效，4 min左右即可達到峰濃度，維持作用可達30 min。芬太尼適用于外科手術過程或術后的鎮痛、鎮靜，并可減輕或防止術后譫妄。藥物安全實驗發現[13]，芬太尼不良反應較嗎啡小，呼吸抑制作用也相對較弱，患者耐受性高。吳艷等[14]在重型顱腦損傷急診手術患者中分別應用異氟醚聯合丙泊酚、芬太尼聯合丙泊酚進行麻醉，結果使用芬太尼麻醉患者腦血流動力學參數、平均動脈壓等指標變化幅度更小，術后神經功能恢復更好。說明聯合芬太尼進行鎮痛鎮靜治療效果顯著，在穩定患者腦血流動力學、促進神經功能恢復、改善患者預后中具有積極作用。

2.5瑞芬太尼? 瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，給藥后1 min左右迅速達到血-腦平衡，并可在血液和組織中迅速水解，較芬太尼起效更快，維持時間更短，和其它芬太尼類似物存在明顯不同[15]。瑞芬太尼的鎮痛效果直接相關，且呼吸抑制作用也會隨著給藥劑量的增高而增加，在一定劑量內效果好，且安全性高。李黎等[16]以顱腦損傷手術患者為研究對象，在對照組患者中采用丙泊酚復合芬太尼進行麻醉鎮靜鎮痛，觀察組則應用瑞芬太尼替代芬太尼。結果觀察組血流動力學指標水平好于對照組，麻醉蘇醒時間及氣管拔管時間低于對照組。說明瑞芬太尼的鎮痛鎮靜作用要好于芬太尼，且可保持血流動力學穩定，并具有良好的腦保護作用，利于顱腦損傷患者術后蘇醒，促進患者恢復。

2.6舒芬太尼? 舒芬太尼為苯哌啶衍生物，結構與作用均與芬太尼類似，但親脂性是芬太尼的2倍，給藥后更容易通過血腦屏障，較芬太尼血漿蛋白結合率更高，故鎮痛強度更大，持續時間更長。舒芬太尼在肝內經受廣泛的生物轉化，形成的O-去甲基代謝物具有一定的藥理活性，效價可與芬太尼相當，者也是導致舒芬太尼藥效作用時間長的原因之一。舒芬太尼不良反應與芬太尼相似，但麻醉恢復及呼吸抑制恢復更快。舒芬太尼對情緒調控受體也可起到作用，在緩解患者不良情緒中具有一定價值，鎮靜效果良好，并可抑制應激反應，穩定心血管[17]。肖駿等[18]針對舒芬太尼聯合咪達唑侖對顱腦損傷患者的鎮靜鎮痛效果及安全性進行探討，對照組采用咪達唑侖聯合嗎啡，過程中則用咪達唑侖替代嗎啡。結果觀察組術后12 h、24 h、36 h、72 h的Ramsay鎮靜評分和術后24 h、72 h的T淋巴細胞水平均好于對照組，兩組術后疼痛評分及不良反應率比較無顯著差異。說明舒芬太尼在顱腦損傷患者的鎮靜鎮痛中具有較高的應用價值，其鎮靜效果好于嗎啡，且可以更好的改善患者免疫功能，利于患者術后恢復。

2.7聯合用藥? 不同鎮痛鎮靜藥物的效果存在明顯差異，有的藥物起效快，但維持時間短，也有起效慢但維持時間長，且其藥物作用機制也存在一定差異，單獨用藥各有不足，而聯合用藥不僅會發揮疊加效果，增強藥效作用，還可避免單一用藥量過大導致的不良反應。研究發現[19]，芬太尼與中樞抑制劑聯合用藥可增強芬太尼作用，并可將芬太尼劑量減少1/4～1/3;右美托咪定與阿片類藥物（芬太尼、丙泊酚、咪達唑侖等）、催眠藥等聯合用藥，可大大增強臨床療效。李杰等[20]在顱腦損傷患者鎮痛鎮靜治療中交替使用丙泊酚與右美托咪定，先在持續監護下微量泵泵入丙泊酚，Ramsay鎮靜評分達標后維持使用右美托咪啶，并根據患者病情變化采取對癥治療。結果無死亡病例發生，且顱內水腫等發生率較低。說明丙泊酚與右美托咪啶聯合進行維持鎮痛鎮靜治療安全、有效，也證明聯合用藥的有效性及可行性。

3總結

鎮痛、鎮靜治療在顱腦創傷患者中是非常必要的，丙泊酚、芬太尼、右美托咪定等藥物在減輕患者應激反應、穩定血液流變學、保護腦組織、改善神經功能中具有重要意義。但重癥顱腦損傷患者生命體征不穩定，死亡風險高，臨床所用鎮痛鎮靜藥物因藥效作用均會導致呼吸抑制或循環抑制，并會加重短期意識障礙，影響臨床對患者病情的評估，不利于臨床治療。同時，鎮痛鎮靜用藥方案的臨床實施缺乏統一的規范標準，且不同患者鎮痛、鎮靜需求不一，臨床難以控制鎮靜深度，導致鎮痛、鎮靜不佳或深度鎮靜，不利于治療或恢復。故臨床還需進一步研究，以提高臨床用藥的合理性、安全性及有效性。

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收稿日期：2019-5-9;修回日期：2019-5-16

編輯/肖婷婷