肺葉切除與肺段切除治療肺部磨玻璃結節效果的比較

董會帥，范崇渝，韓云

（中國醫科大學附屬盛京醫院胸外科，沈陽 110004）

肺部磨玻璃結節（ground-glass nodules，GGN）是指肺內局灶性結節樣密度增高影，但其密度又不足以掩蓋其中走行的支氣管及血管束，可以彌漫性散在生長，也可以局部聚集生長［1］，多見于各種炎癥、水腫、纖維炎性假瘤、錯構瘤、結核球、真菌感染及硬化性肺細胞瘤等病變，也可見于惡性腫瘤，如早期肺癌與轉移癌［2］。按照成分又可分為純GGN與混合型GGN。隨著影像學的發展，尤其是胸部高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）的廣泛應用［3］，越來越多的肺部GGN在早期即被發現［4］。大多數情況下，肺部純GGN預后良好，腫瘤侵襲性低［5］，很少發生淋巴結轉移［6］，術后5年生存率可達100%。本研究擬對GGN直徑≤2 cm且實性成分＜50%的肺部GGN手術患者進行回顧性分析，以探討適合的手術方式，以實現快速康復。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月至2018年6月因肺部GGN于中國醫科大學附屬盛京醫院行手術治療患者的資料，篩選出GGN直徑≤2 cm且實性成分＜50%的肺部GGN手術患者共200例。其中，行肺葉切除術（肺葉切除組）149例，年齡（55.81±8.77）歲，男∶女為37∶112，吸煙與不吸煙者比例32∶117；術后病理重度非典型增生6例，原位腺癌60例，微浸潤腺癌65例，浸潤性腺癌18例。行肺段切除（肺段切除組）51例，年齡（57.31±10.83）歲，男∶女為10∶41，吸煙與不吸煙者比例5∶46；術后病理重度非典型增生4例，原位腺癌25例，微浸潤腺癌21例，浸潤性腺癌1例。

所有患者術前均行肺部高分辨率薄層CT檢查，其他常規檢查包括血常規、血型、肝腎功離子、凝血五項、血氣離子分析、結合抗體、血沉、痰結核菌培養、肝炎、梅毒、艾滋病等常規血清學檢查及心電圖、心臟彩超、肺功能等檢查。根據高分辨率薄層CT篩選出GGN直徑≤2 cm且實性成分＜50%的肺部GGN患者。關于肺部GGN成分的定義［7］，Japan Clinical Oncology Group 0102（JCOG0102）指出可采用公式C/T=consolidation（solid part only）/tumor（GGN as a whole ）。即在高分辨率薄層CT上，測量出縱膈窗病灶實性成分最大直徑C，肺窗病灶最大直徑T，當C/T＜50%時，即為實性成分＜50%。

納入標準：肺部GGN直徑≤2 cm且實性成分＜50%；行肺葉切除術或肺段切除術。排除標準：肺部GGN直徑＞2 cm或實性成分＞50%；病理回報為纖維炎性假瘤、錯構瘤、結核球、真菌感染、硬化性肺細胞瘤等炎性病變或其他良性腫瘤。

1.2 統計學分析

分別統計肺葉切除組與肺段切除組手術時間、住院時間、留置引流管時間、術中出血量、術后引流量、術后并發癥例數。采用SPSS 20.0統計軟件進行相關因素分析，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺葉切除組與肺段切除組圍術期的比較

如表1所示，肺段切除組術中出血量、總住院時間、術后住院時間、留置胸腔引流管時間與術后引流量均少于肺葉切除組，但手術時間較肺葉切除組長，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05）。

2.2 肺葉切除與肺段切除術后并發癥的比較

在肺不張、房顫、包裹性胸腔積液以及因出現胸腔積液再次住院等術后并發癥方面，肺段切除組與肺葉切除組未見統計學差異。但在術后肺泡漏氣方面，肺葉切除組則優于肺段切除組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

2.3 優勢肺段切除與復雜肺段切除圍術期的比較

臨床上將下葉背段、左肺上葉舌段以及固有段、右肺上葉后段稱為優勢肺段，而其余肺段則稱為復雜肺段。本組病例的優勢肺段中，左肺上葉固有段切除9例，左肺上葉舌段切除4例，左肺下葉背段切除7例，右肺上葉后段切除11例，右肺下葉背段切除7例。復雜肺段切除中，左肺上葉尖段切除3例，左肺上葉后段切除3例，左肺下葉基底段切除1例，右肺上葉尖段切除1例，右肺上葉前段切除3例，右肺下葉基底段切除2例。如表2所示，優勢肺段切除較復雜肺段切除手術時間短（P＜ 0.05），但二者在術中出血量、總住院時間、術后住院時間、留置胸腔引流管時間與術后引流量方面，未見統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

研究［8］表明，純GGN術后5年生存率為100%。GGN的大小和實性成分對病理分期以及預后具有重要的影響。目前的研究［9］一致認為磨玻璃影比例大，則其預后好，即實性成分少，惡性程度低，預后好。如實性成分高，腫瘤分期晚，淋巴結受累的機會大［10］。

非小細胞肺癌治療NCCA指南［11］認為，GGN直徑＞8 mm者應該進行PET/CT檢查，如懷疑肺惡性腫瘤，應行手術治療或活檢取病理，如不考慮肺惡性腫瘤，則動態觀察，即3個月后復查胸部CT，如無增長，6個月后復查胸部CT，如無變化，則12個月后復查胸部CT，如仍無變化，則每年復查胸部CT，至少連續2年。

由于胸腔鏡手術治療具有創傷小、恢復快的特點，已成為肺部GGN首選治療方法。關于GGN手術方式的選擇，非小細胞肺癌治療NCCA指南［12］也明確指出，對于周圍型結節≤2 cm，至少符合以下標準中的1項，即組織學類型為單純原位腺癌，CT顯示結節＞50%表現為毛玻璃樣，影像學隨訪證實腫瘤倍增時間＞400 d，可首選亞肺葉切除，代替肺癌標準手術治療（肺葉切除+淋巴結清掃術）。

表1 肺葉切除與肺段切除圍術期比較Tab.1 Comparison of perioperative period between lobectomy and segmental resection

表2 優勢肺段切除與復雜肺段切除圍術期比較Tab.2 Comparison of the perioperative period of dominant segmental resection and complex segmental resection

本研究結果表明，肺段切除術手術時間比肺葉切除術長，這是由于肺段切除術手術操作相對復雜，需要熟練掌握肺段的解剖以及肺段血管的位置。而且肺段血管常伴隨變異，更增加了手術難度。胸腔鏡肺段切除術是近幾年才發展起來的技術，熟練度不及肺葉切除術。但是，相信隨著肺段切除術的進一步開展，其手術時間會相應縮短。肺段切除術能夠減少對肺葉大血管的損傷，減少出血，保留更多的肺功能，因此，在住院時間、留置引流管時間、術中出血、術后引流量方面具有明顯的優勢。肺段切除術縮短了住院時間，保留了更多的肺功能，減少了術后并發癥的發生，從而更有利于實現GGN患者的快速康復。然而，肺段切除需要切斷較多的肺組織，因此肺段切除術后漏氣的發生多于肺葉切除。

本研究結果還顯示，優勢肺段切除手術時間短于復雜肺段切除，但二者在術中出血量、總住院時間、術后住院時間、留置胸腔引流管時間與術后引流量方面卻未見明顯差異。

對于肺部GGN亞肺葉切除能否替代標準的肺葉切除，目前仍存在爭議。有研究［13］認為，GGN直徑≤10 mm的病灶，亞肺葉切除可代替標準肺葉切除，二者具有相同的遠期生存率。可能是由于病灶較小，尚未建立血管和淋巴通路，癌細胞尚未擴散至毛細血管，因此可行亞肺葉切除。此外，還有學者［14］認為，對于影像學上表現為純GGN或者實性成分≤5 mm的肺部病灶，可行亞肺葉切除術，避免行淋巴結清掃，但仍需大量的臨床數據及長期隨訪驗證這一結論。日本臨床腫瘤學組大數據實驗JCOG0802［15（即GGN≤2 cm，C/T＜50%的肺部 GGN臨床腫瘤學研究）將于2020年完成，該研究結果將會對直徑≤2 cm且實性成分＜50%的肺部GGN手術方式的選擇及治療具有指導性意義。

與以往的肺部GGN研究相比，本研究更具有針對性，對肺部GGN結合了大小與成分的研究；對肺部GGN病理的分析更加細致，包括重度非典型增生、原位腺癌、微浸潤腺癌、浸潤腺癌等；將手術方式的選擇與手術時間、住院時間、術后住院時間、留置引流管時間、術中出血量、術后引流量及術后并發癥相結合，進行了統計分析。但本研究仍有不足之處，由于屬于回顧性研究，可能存在樣本量不足，不一定能代表當前疾病的變化，可能存在一定的滯后性。因此，需要擴大樣本量并進行長期隨訪，以驗證研究結論。

綜上所述，對GGN直徑≤2 cm且實性成分＜50%的肺部GGN行肺段切除，雖然在手術時間方面，與肺葉切除相比未見明顯優勢，但在住院時間、留置引流管時間、術中出血量、術后引流量等方面具有明顯優勢。提示肺段切除可以通過減少術中出血和術后引流，縮短住院時間，實現快速康復。但在術后漏氣方面，肺葉切除要優于肺段切除。因此當GGN≤2 cm且實性成分＜50%時，若解剖結構局限于某一肺段內，且能保證術中切緣足夠的情況下，應優先選擇肺段切除術。