142例胰體尾切除術(shù)患者的臨床療效分析

畢淑龍，汪海洋，宋少偉，馬剛，葛春林，許元鴻

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰膽外科，沈陽 110001）

目前，我國胰腺癌發(fā)病率較高，位于腫瘤發(fā)病率第7位。胰腺癌多發(fā)于胰頭部，胰體尾部僅占20%～25%。胰腺癌首要治療方法為手術(shù)切除，但手術(shù)切除率低、惡性高、預(yù)后差。胰腺解剖位置特殊，血供豐富，顯露困難，開腹手術(shù)切口疼痛明顯且恢復(fù)較慢。1996年首次成功開展了腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除［1］。有研究［2］報道腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（distal pancreatectomy，DP）占腹腔鏡胰腺手術(shù)70%以上。本研究分析我科室2016年1月至2018年10月完成的142例DP患者的臨床資料，探討DP患者的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2018年10月我科室收治的142例DP患者的臨床資料，包括性別、年齡、既往史、家族史；癥狀及體征；輔助檢查結(jié)果；臨床診治經(jīng)過等。術(shù)式均是術(shù)前與患者和（或）家屬交代后自愿選擇的。其中開腹78例（癌43例、良性腫瘤35例）、腹腔鏡64例（癌9例、良性腫瘤55例）。開腹患者中男34例，女44例；年齡21～81歲，平均（51.28±11.09）歲；2例既往胰腺炎病史，17例既往糖尿病病史，1例患者有胰腺癌家族史；胰體尾占位33例，上腹部不適40例，低血糖5例。腹腔鏡患者中男18例，女46例；年齡25～73歲，平均（49.02±12.05）歲；12例既往糖尿病病史，均無腫瘤家族史；胰體尾占位25例，上腹部不適31例，低血糖8例。術(shù)前所有患者均行肝膽脾胰超聲、腹部CT或MRI檢查，19例行PET-CT檢查，22例行CT三維成像及血管重建檢查。

1.2 手術(shù)方式

患者術(shù)前均進(jìn)行麻醉評估。全身麻醉成功后，患者取仰臥位。

1.2.1 開腹DP步驟：（1）取正中切口，逐層進(jìn)腹，先探查腹腔，確定有無腫瘤轉(zhuǎn)移。顯露胰腺，明確腫瘤大小、位置及與周圍毗鄰關(guān)系。（2）結(jié)合術(shù)前檢查結(jié)果決定是否保留脾臟，保留脾臟時是否保留脾血管根據(jù)術(shù)中情況決定。處理脾動脈，在胰腺上緣游離脾動脈起始部，如不保留脾臟可以切斷脾動脈。游離胰腺，于擬定胰腺切除處（距腫物2 cm）使用超聲刀或閉合器離斷胰腺、胰腺斷端使用可吸收線間斷縫合。處理脾靜脈，根據(jù)術(shù)中情況（聯(lián)合脾臟切除等）可離斷脾靜脈，否則應(yīng)保留。沿胰體背側(cè)向左游離，切除胰體尾脾。如需保留脾臟，應(yīng)盡可能保留脾血管。如因各種原因采取未保留脾血管的保脾胰體尾切除時，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察脾臟顏色改變，如果脾臟供血較差應(yīng)行脾臟切除以保證安全。（3）將標(biāo)本取出，于脾窩、胰腺斷端留置腹腔引流管，縫合切口。

1.2.2 腹腔鏡DP步驟：（1）患者大字體位頭高腳低（頭抬高20°～30°），左側(cè)抬高。采用五孔法（臍下緣為觀察孔，右側(cè)經(jīng)腹直肌外緣臍上2 cm為主操作孔，右腋前線肋緣下2 cm、左側(cè)經(jīng)腹直肌外緣臍上2 cm、左腋前線肋緣下2 cm為牽引孔），5個穿刺孔呈“V”行分布。均先探查腹腔，排除有無腫瘤轉(zhuǎn)移。用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，明確腫瘤大小、位置及與周圍毗鄰關(guān)系。（2）操作與開腹步驟（2）相同。（3）將標(biāo)本裝袋經(jīng)臍適當(dāng)延長切口取出。于脾窩、胰腺斷端留置腹腔引流管，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用x-±s表示，組間比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡患者中胰體尾脾切除術(shù)33例，保留脾臟31例［保留脾血管的保脾胰體尾切除19例（Kimura法）、不保留脾血管的保脾胰體尾切除12例（Warshaw法）］。開腹患者中胰體尾脾切除術(shù)49例，保留脾臟29例（Kimura法17例、Warshaw法12例）。與開腹患者比較，腹腔鏡患者術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），而手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

術(shù)后病理結(jié)果顯示，開腹患者胰腺癌占55.13%（43例），良性腫瘤占42.31%（33例）；腹腔鏡患者胰腺癌占14.06%（9例），良性腫瘤占79.69%（51例）。2種術(shù)式術(shù)后病理類型比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表1 不同手術(shù)方式患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

表2 不同手術(shù)方式患者術(shù)后病理結(jié)果比較

結(jié)果顯示，2種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥有胰瘺、脾梗死、腹腔出血、腹腔感染等；2種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞ 0.05）。見表3。

腹腔鏡DP術(shù)后胰瘺13例（20.31%），其中A級9例，B級4例；B級瘺通過介入穿刺引流、延長帶管時間均恢復(fù)良好。術(shù)后2例患者發(fā)生脾部分梗死，患者無臨床癥狀，經(jīng)過6個月隨訪觀察自然痊愈。術(shù)后發(fā)生腹腔出血1例，行開腹探查；腹腔感染2例，經(jīng)抗炎保守治療痊愈。未發(fā)生靜脈血栓、胃排空障礙等并發(fā)癥。患者每3個月進(jìn)行1次隨訪，9例腹腔鏡DP胰腺癌患者術(shù)后18個月隨訪無轉(zhuǎn)移。

開腹DP術(shù)后胰瘺15例（19.23%），其中A級13例，B級2例；B級瘺均通過介入穿刺引流。術(shù)后2例患者發(fā)生脾部分梗死，隨訪觀察自然痊愈。術(shù)后腹腔出血3例，行開腹探查；腹腔感染6例，經(jīng)抗炎保守治療痊愈。靜脈血栓1例采取抗凝治療。3例胃排空障礙、2例切口疝患者均保守治療。開腹DP患者術(shù)后每3個月隨訪1次，2例胰腺癌患者術(shù)后8個月出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、1例胰腺癌患者術(shù)后9個月死亡。

表3 不同手術(shù)方式患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

胰腺解剖關(guān)系復(fù)雜，周圍毗鄰臟器較多，手術(shù)難度較大，并發(fā)癥嚴(yán)重。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展和腔鏡器械優(yōu)化，腹腔鏡DP成為開展較多、發(fā)展成熟的胰腺手術(shù)［3］，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較優(yōu)勢明顯，且安全有效。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡DP患者與開腹患者比較下床活動時間、術(shù)后住院時間縮短，與以往研究［3］結(jié)果一致。

本研究腹腔鏡DP患者的術(shù)后病理結(jié)果顯示，良性及交界性腫瘤占 85.94%（55例）。盡管腹腔鏡DP手術(shù)適應(yīng)證與開腹DP一致，但目前研究［4-5］報道腹腔鏡DP是胰體尾部良性及交界性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。相關(guān)研究［6-7］顯示腹腔鏡DP可以獲得相似或更高的根治切除率，胰體尾癌手術(shù)安全性、微創(chuàng)優(yōu)勢也得到了認(rèn)可。本研究9例腹腔鏡DP胰腺癌患者經(jīng)術(shù)后隨訪18個月無轉(zhuǎn)移、恢復(fù)良好。盡管腹腔鏡DP技術(shù)不斷成熟，研究［8-9］顯示有些胰腺腫瘤不適合腹腔鏡手術(shù)，包括（1）胰腺腫瘤離脾門較近、腹腔鏡操作空間狹小、費(fèi)力；（2）腫瘤邊界不清晰、累及大血管易出血；（3）胰體部浸潤性癌；（4）胰體尾腫瘤大（直徑＞4 cm）等。

隨著對脾臟功能認(rèn)識加深，脾臟抗感染及抗腫瘤功能得到認(rèn)同。研究［10］顯示，脾臟可以造血、儲血、分泌免疫因子、減少深靜脈血栓形成等。因此對于胰體部良性腫瘤、交界性腫瘤以及無胰腺外浸潤惡性腫瘤臨床醫(yī)生會選擇盡量保留脾臟。腹腔鏡保留脾臟DP具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)。本研究腹腔鏡保留脾臟DP占48.43%（31例），有研究［11］報道良性或交界性胰體尾病變保脾率為50%。腹腔鏡保留脾臟DP有保留脾血管和不保留脾血管的保脾胰體尾切除2種方法。保留脾血管的DP手術(shù)難度較大，本研究認(rèn)為腫瘤大且與脾血管粘連致密、難以分離的或保留脾血管術(shù)中出血難以控制患者均選擇不保留脾血管的保留脾臟DP。這樣既可以保證手術(shù)安全，又能降低手術(shù)難度。但是這種術(shù)式可能引起脾臟缺血繼而增加脾梗死的風(fēng)險［12］。本研究不保留脾血管的腹腔鏡保脾胰體尾切除12例，術(shù)后2例患者發(fā)生脾部分梗死，患者無臨床癥狀，經(jīng)過6個月隨訪觀察自然痊愈。

本研究結(jié)果顯示，2種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05）。腹腔鏡DP患者術(shù)后胰瘺發(fā)病率為20.31%，與以往研究［13-14］結(jié)果（胰瘺發(fā)生率為20%～27%）一致。研究［15-16］認(rèn)為腹腔鏡未改變胰腺手術(shù)術(shù)后胰瘺的發(fā)病規(guī)律，胰瘺是器官特異性并發(fā)癥。

綜上所述，與開腹比較，腹腔鏡下DP創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究樣本較小、隨訪時間較短，今后需擴(kuò)大樣本量，對2種術(shù)式的臨床療效進(jìn)行深入研究。