垂體轉移瘤的臨床特點及治療分析：2例病例報道及文獻回顧

蔡恒，劉文靜，馮天達，劉云會

（中國醫科大學 1.附屬盛京醫院神經外科，沈陽 110004；2.附屬第一醫院干診神經內科，沈陽 110001）

垂體轉移瘤在臨床上罕見，發病率僅占鞍區腫瘤的1.0%～3.6%［1］，是指顱外腫瘤轉移到垂體區域的一類腫瘤，常見的部位涵蓋蝶鞍區和鞍上區，包括垂體實質組織、垂體柄、鞍隔膜以及周圍硬腦膜、蛛網膜等結構。垂體轉移瘤原發病灶組織類型多為乳腺癌、肺癌、腎細胞癌、前列腺癌等［2］。由于垂體轉移瘤在臨床癥狀以及影像學表現與常見的垂體腺瘤無顯著差別，故臨床診斷困難，治療不規范。本文通過回顧性分析中國醫科大學附屬盛京醫院神經外科2014年和2017年收治的2例垂體轉移瘤患者的臨床資料，探討垂體轉移瘤的臨床特點以及治療策略。

1 臨床資料

1.1 病例1

患者，女，57歲，以“視物模糊1年、陣發性頭痛1個月”入院。患者乳腺癌根治術后16年，經過完整、規范的放化療。 1年前無明顯誘因出現視物模糊，無頭暈及惡心嘔吐，患者未在意，未到醫院做進一步檢查治療。1個月前患者自覺頭痛，表現為陣發性，清晨時癥狀加重，口服止痛藥物緩解。眼科檢查發現有視野缺損，雙顳側偏盲。內分泌功能檢查發現高泌乳素血癥（表1）。垂體MRI成像（圖1）顯示：垂體左側可見小圓形長T1信號結節，直徑約7 mm，增強掃描可見弱強化改變，垂體柄顯示良好，視交叉輕度受壓。

通過神經內鏡輔助下經單鼻孔-蝶竇入路成功完成腫瘤全切除。在手術過程中，腫瘤外觀粉白色，質較韌，血供豐富，邊界不清，與鞍底硬膜、垂體柄粘連緊，仔細分離后全切腫瘤組織。組織病理學分析（圖2）顯示，瘤細胞巢片狀，大小一致。免疫組織化學證實乳腺癌相關標志物ER（+）、PR（+）、GCDFP-15（+）；腫瘤增殖指標Ki-67（+20%）提示腫瘤高度增殖活性；CK（+）提示腫瘤為上皮來源；CgA（-）和Syn（局灶+）提示非神經內分泌腫瘤。

術后患者視野缺損較術前明顯改善，內分泌功能檢查發現血泌乳素較術前顯著下降。術后隨訪1年，患者行垂體MRI增強掃描（圖1）復查，未見腫瘤復發。

1.2 病例2

患者，男，53歲，以“頭痛伴頭暈1個月，右眼瞼上抬不能4 d”入院。患者既往無腫瘤病史，于1個月前無明顯誘因出現頭痛，右額部劇烈持續脹痛，伴頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐非噴射性。夜間疼痛加劇，自服止痛藥，頭痛及惡心較前未見明顯好轉。20 d前出現視物重影，4 d前無明顯誘因出現右眼瞼不能上抬。眼科檢查發現視野缺損，雙顳側偏盲，視力下降。內分泌功能檢查發現高泌乳素血癥，生長激素高于正常（表1）。垂體MRI成像（圖3）顯示：蝶鞍凹陷，鞍區軟組織腫塊影，呈等T1信號改變，垂體受壓，垂體柄向左移，視交叉未見異常，病灶侵及海綿竇，包繞雙側頸內動脈，累及斜坡，斜坡骨質破壞。增強掃描腫塊明顯較均勻強化。另外左側顳極腦外可見等T1信號腫塊影，寬基底與腦膜相連，大小約為2.7 cm×2.0 cm，信號欠均勻，增強可見明顯不均勻強化，其內可見弱強化灶，鄰近腦膜強化。

表1 2例患者垂體相關激素指標

圖1 病例1術前和術后鞍區MRI增強掃描結果

圖2 2例患者手術切除腫物HE染色結果 ×100

采用左側翼點入路大腦開顱，成功完成腫瘤全切除。在手術過程中，腫瘤外觀粉紅色，質軟，血供豐富，其內可見陳舊凝血塊。腫瘤邊界不清，與鞍底硬膜、垂體柄粘連緊，仔細分離后全切腫瘤組織。隨后切除左側顳極硬膜外腫瘤組織，病變形態與垂體腫物一致。組織病理學分析（圖2）顯示，瘤細胞巢片狀，細胞異型明顯。免疫組織化學證實肝細胞癌標志物Hepatocyte（+），AFP（+），CEA（局 灶+）；Syn（-）、GFAP（-）提示非神經內分泌腫瘤；其余標志物：CK（+），EMA（-），Vimentin（-），PSA（-）。肝臟超聲提示：右葉見6.5 cm×5.7 cm實體性腫物，邊界模糊，內呈不均質略高回聲。右葉另見多發小結節，內呈略高回聲。肝臟增強CT提示肝S8段占位，考慮肝癌伴壞死，周圍多發衛星灶，肝右靜脈受侵。

術后患者轉入腫瘤科行進一步治療。隨訪6個月，患者因腫瘤多發轉移、惡病質等腫瘤并發癥死亡。

2 結果

本組病例1原發病灶在乳腺，乳腺癌根治術后16年，規范進行放化療，無其他部位轉移；本次全切腫瘤，術后患者臨床癥狀顯著緩解；隨訪1年，患者無癥狀存活。病例2原發病灶在肝臟，屬于腫瘤晚期，多發轉移；本次由于病變病灶侵及海綿竇、雙側頸內動脈等顱內重要結構，腫瘤近全切除，患者術后出現一過性尿崩；術后根據病理結果對患者行放療和化療，但患者很快出現晚期腫瘤并發癥；隨訪6個月，患者死亡。

3 討論

顱內轉移是腫瘤轉移的途徑之一，但惡性腫瘤轉移到蝶鞍區和鞍上區非常罕見。目前報道的病例大多為尸檢標本，臨床診斷標本非常罕見。其原因一是可能由于垂體轉移往往提示腫瘤多發轉移，患者已進入終末階段，隨訪缺失；二是垂體轉移瘤在影像學和臨床癥狀上與垂體良性腫瘤難以鑒別，易誤診。

圖3 病例2術前鞍區MRI增強掃描結果

1857年BENJAMIN首次在尸檢病例中報道了1例黑色素瘤的垂體轉移［3］。關于垂體轉移瘤的原發腫瘤部位，目前報道的有乳腺癌［2］、肺小細胞癌［4］、腎細胞癌［5-6］、各類甲狀腺癌［7-8］、肝細胞癌［9］等。其中乳腺癌和肺癌的垂體轉移最常見［10］。在21世紀之前，共報道垂體轉移瘤臨床診斷病例30例［3，11-12］。隨著診斷水平的提升和神經內鏡技術的應用，國內外報道的垂體轉移瘤病例在近10年明顯增多。

筆者在PubMed上檢索2008年1月至2018年8月報道的垂體轉移瘤病例。采用關鍵詞“垂體轉移瘤”檢索到118篇參考文獻（除外綜述、系統評價、數據分析類文獻）。排除69篇來自動物研究或原發性垂體腫瘤的研究，本文對49篇文獻進行文獻復習。這些文獻共報道78例完整的臨床診斷病例。本文報道了1例乳腺癌垂體轉移臨床診斷病例（病例1）和1例肝細胞癌垂體轉移臨床診斷病例（病例2）。乳腺癌垂體轉移瘤一般多伴發全身其他部位的多發轉移，見于浸潤性乳腺癌姑息治療的患者，或者已發生全身轉移的浸潤性乳腺癌患者。但本組病例1在乳腺癌根治術后經過完整而規范的放化療，隨訪16年才出現垂體轉移，較為罕見；病例2由于屬于晚期，伴多發轉移，術后生存期6個月。以上結果提示惡性腫瘤規范治療和隨訪的重要性。

垂體轉移瘤患者很多臨床無明顯癥狀，最常見尿崩癥，多由于腫瘤侵及垂體柄所致。垂體后葉由垂體門脈系統直接供血，而且垂體后葉與顱底硬膜接觸廣泛，故轉移瘤常常侵襲垂體后葉和垂體柄。本組病例2出現的尿崩癥也是一個顯著的臨床癥狀，這也提示轉移瘤出現的經過血行轉移至垂體后葉，是垂體轉移的主要途徑。其他主要臨床癥狀包括視力下降和視野缺損、顱高壓癥狀（包括頭痛、惡心和嘔吐）、垂體功能減退或紊亂、顱神經麻痹等。視力下降和視野缺損是由于腫瘤壓迫視神經或視交叉所致，大多數轉移瘤累及垂體后葉，由于其快速增長，導致頭痛癥狀較良性垂體腺瘤患者常見。本組病例2表現為動眼神經麻痹，可能繼發于腫瘤對海綿竇的侵入或繼發于三腦室壓迫引起的腦積水，進而引起對動眼神經的壓迫。垂體轉移瘤患者垂體相關激素水平多在正常范圍。而本組2例患者都出現垂體功能紊亂，病例1表現為高泌乳素血癥，病例2表現為生長激素高于正常。這些臨床癥狀和化驗指標容易誤導醫生診斷為常見的功能性垂體腺瘤，這也是垂體轉移瘤的診斷難點之一。

關于乳腺癌垂體轉移的臨床診斷，需要結合患者病史以及分子病理診斷結果。原發腫瘤標志物是術后免疫組化的重點監測指標，如乳腺癌相關標志物ER（+）、PR（+）、GCDFP-15（+），肝細胞癌相關標記物AFP等。另外，腫瘤增殖指標Ki-67（+20%）提示腫瘤高度增殖活性和低分化原發腫瘤，也是反映患者預后的一個獨立指標；CK（+）示腫瘤為上皮來源；CgA和Syn往往陰性，提示非神經內分泌腫瘤，往往用于排除垂體原發腫瘤診斷。

垂體轉移瘤的治療以外科手術治療為主，結合立體定向放療和化療。通常垂體轉移患者體內腫瘤已廣泛轉移，多見多個部位轉移，尤其是骨轉移［13］。本組病例2多發轉移，包括骨、肺、肝和淋巴結等。很多患者一般情況差，往往選擇姑息治療，但外科手術全切腫瘤是良好預后的必需條件。由于垂體轉移患者往往屬于終末期患者，隨訪資料缺乏。BRANCH等［14］報道14例垂體轉移瘤患者，平均生存時間為22個月。本組2例患者均進行隨訪，1例目前無病生存，1例隨訪6個月后死亡。

綜上所述，垂體轉移癌是顱內罕見病變，影像學表現多變且無典型特征，應結合患者病史、臨床表現、分子病理學結果、術前其他系統篩查等綜合分析，并請多學科會診，以最大限度降低誤診率。同時應強調惡性腫瘤術后隨訪的重要性，以及腫瘤的個體化治療。