氯吡格雷聯合阿司匹林治療短暫性腦缺血發作的療效觀察

寧來軒

中信中心醫院內科，河南 洛陽 471003

短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)是指引頸動脈或椎基底動脈出現一次性或短暫性供血障礙而出現局灶性腦缺血，導致可逆性、突發性及間斷性的腦功能或神經功能障礙[1-5]。TIA的持續時間比較短，通常在1 h內緩解，并且不留神經功能缺損癥狀。但TIA可反復發作，是導致缺血性腦卒中的獨立危險信號，因此，及時干預治療阻止病情向腦梗死進一步發展，可有效降低腦梗死的發病率及致死致殘情況[6-10]。本研究觀察氯吡格雷聯合阿司匹林治療TIA的效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2012-01-2016-01中信中心醫院內科收治的116例TIA患者。納入標準：(1)符合全國第4屆腦血管病會議中制訂的TIA診斷標準；(2)經CT、MRI檢查及血液動力學檢查確診；(3)無腦梗死、腦出血等顱內病變及其他腦血管疾病史；(4)患者知情并同意。排除標準：(1)合并嚴重心肝腎功能不全；(2)凝血功能異常；(3)近2周使用抗凝、抗血小板藥物治療患者；(4)合并惡性腫瘤患者；(5)實驗藥物過敏者。隨機將研究對象分為觀察組和對照組，每組60例，2組性別、年齡、病變部位、TIA發作頻率，合并高血壓、糖尿病等一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，如表1所示。本研究經醫院倫理委員批準。

1．2治療方法對合并高血壓、高血脂及糖尿病的患者給予針對性的降壓、降糖、調血脂治療，但是治療期間避免使用其他具有抗血小板藥物[3]。對照組在常規治療的基礎上，加服阿司匹林腸溶片(國藥準字J20130078，拜耳醫藥保健有限公司生產)，100 mg/次，1 次/d；觀察組在常規治療的基礎上口服阿司匹林與硫酸氫氯吡格雷，治療第1天口服阿司匹林腸溶片100 mg，硫酸氫氯吡格雷(國藥準字02381J030，Sanofi Winthrop Industrie生產)300 mg；治療第2天每天給予阿司匹林腸溶片100 mg/次，1次/d；硫酸氫氯吡格雷，75 mg/次，1次/d。2組均連續治療4周。

1．3療效評價標準(1)治愈：治療期間TIA發作明顯控制，臨床癥狀消失，隨訪6個月內未見復發；(2)顯效：治療期間發作頻率較治療前下降>75%，臨床癥狀明顯改善，隨訪6個月間發作次數少于5次；(3)有效：治療期間發作頻率較治療前下降50%～75，臨床癥狀有所改善，隨訪6個月間發作次數<10次；(4)無效：發作次數未有效控制，臨床癥狀改善不明顯，隨訪期間發作次數>10次；治療有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1．4觀察指標(1)血流動力學指標：2組治療前后分別抽取清晨空腹靜脈血5 mL，抗凝后采用HT-100全自動血流變分析儀(淄博恒拓分析儀器有限公司)檢測患者的全血黏度低切、全血黏度高切、血漿黏度、纖維蛋白水平變化；(2)腦梗死發生率：觀察隨訪期間2組出現腦梗死情況；(3)不良反應：觀察2組治療期間出現藥物不良反應情況及不良反應率。

2 結果

2．12組臨床療效比較觀察組治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組一般資料比較

表2 2組臨床療效比較 [n(%)]

2．22組血液流變學指標比較治療后，2組血液流變學指標均較治療前明顯改善(P<0.05)，且觀察組全血黏度低切、全血黏度高切、血漿黏度及纖維蛋白含量均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3、表4。

2．32組腦梗死發生率及不良反應發生率比較觀察組腦梗死發生率1.72%，明顯低于對照組12.07%(P<0.05)，觀察組不良反應發生率5.17%，對照組6.90%，2組比較無顯著差異(P>0.05)。見表5。

3 討論

TIA是頸內動脈系統或椎基底動脈系統出現的短暫性供血障礙，臨床表現為眩暈、視力喪失、步態不穩、偏身感覺異常等[11-14]。TIA反復發作導致病情加重，是誘發腦梗死的危險信號，研究發現TIA在發病7 d內導致腦梗死的概率高達10%，患者致殘率、致死率明顯增加[15-20]。因此，重視TIA的早期診斷及治療，對改善患者生活自理能力，降低腦梗死的發生率具有重要意義。

由于TIA的發病機制尚未完全明確，醫學界還存在一定的爭議，主要包括以下幾種原因[21-26]：(1)TIA是由于腦血管動脈粥樣硬化或者血管狹窄造成血流動力學改變，當患者出現低血壓或者血液波動時，就會導致狹窄血管內血流減少，出現一過性腦缺血，當血壓恢復后，腦血流亦恢復正常，TIA癥狀消失；(2)由于大腦粥樣硬化斑塊破裂，或斑塊部位潰瘍或炎性改變導致斑塊脫落，隨血液流動進入大腦，導致顱內的相關血管閉塞，導致局部腦組織缺血，出現TIA。當微栓子崩解或者向血管遠端移動后，血流恢復暢通，癥狀消失；(3)當無名動脈或鎖骨下動脈出現阻塞或因高血脂導致血管狹窄時，在上肢運動的情況下就會導致鎖骨下動脈盜血現象，引發TIA。除以上常見的原因外，有學者指出，血小板增多、真性紅細胞增多癥或貧血等血液系統疾病也可導致TIA。

表3 2組全血黏度低切和全血黏度高切比較

表4 2組血漿黏度和纖維蛋白含量比較

表5 2組腦梗死發生率及不良反應發生率比較

以上各種因素中，栓子栓塞導致TIA是目前醫學界較為認可的發病機制，因此在TIA發病初期，一旦確診應該給予溶栓、抗凝和抗血小板聚集治療。阿司匹林與氯吡格雷是臨床常用的抗血小板聚集藥物，雖然二者的作用機制并不相同，但是在抗血小板聚集方面都具有一定的臨床效果[27]。阿司匹林之所以能夠起到抗血小板聚集的作用，主要是其能夠抑制血小板內環氧化酶。阿司匹林通過與COX-1氨基酸序列第530位絲氨酸殘基結合使其乙酰化，由于乙酰化作用具有不可逆性，有效抑制了血小板COX-1的活性，成果組織花生四烯酸轉化成前列腺素H2，減少可引起血小板聚集的血栓素A2的形成，從而達到抑制血小板聚集和血栓形成的作用[28-30]。氯吡格雷作為前體藥物，患者服用后約85%的藥量通過羥酸脂酶水解形成無活性代謝物，只有約15%氯吡格雷經肝臟色素P450酶產生具有抗血小板聚集的活性硫醇類產物。氯吡格雷通過抑制抑制二磷酸腺苷與它的血小板受體的結合及繼發的二磷酸腺苷介導的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物的活化，能夠有效抑制血小板聚集[31-34]。同時在治療過程中，氯吡格雷能夠減輕血管內皮損傷程度，能夠有效降低內壁血栓脫落或炎癥導致的血液流動受損，阻止新的缺血情況發生。氯吡格雷聯合阿司匹林治療TIA的過程中，因二者的作用機制不同，可同時作用于血小板聚集的多個環節，進一步增強了抗血小板聚集的效果，彌補了單一用藥治療的不足。

本研究中通過觀察聯合用藥與阿司匹林單一治療的結果發現，氯吡格雷聯合阿司匹林能夠有效組織TIA進展為腦梗死，因此觀察組腦梗死的發生率明顯低于對照組；而且觀察組治療有效率及血液流變學指標均明顯優于對照組，這與聯用抗血小板藥物的協同效應密切相關。而且，通過對2組不良反應情況進行觀察，2組藥物的耐受性較好，聯合用藥并沒有增加不良反應情況，安全性比較高。

采用氯吡格雷聯合阿司匹林治療TIA較單一用藥治療的效果更具顯著，能夠有效降低腦梗死的發生率，安全性較好。但是由于本研究樣本量較小，治療時間及隨訪時間比較短，對雙重血小板治療TIA的時機及療程還需要進一步研究。