骨瓣開顱顯微鏡手術治療顱內腫瘤臨床觀察

賀艷陽 周武濤 徐其嶺

鄭州人民醫院神經外科，河南 鄭州 450003

顱內腫瘤是神經外科的多發病、常見病，動脈硬化、糖尿病、先天動脈肌層薄弱等均會誘發顱內腫瘤，正常組織受病灶損害、壓迫，造成機體顱內高壓，癲癇發作、神經功能障礙等越來越嚴重[1-5]。顱內腫瘤主要包括起源于轉移性腫瘤、顆粒細胞瘤、蝶鞍區的顱咽管瘤、造血與淋巴組織腫瘤、生殖細胞和腦膜細胞腫瘤、外周神經、神經上皮等，治療若不及時，則會造成病情持續惡化，對患者生命安全產生極大威脅[6-11]。目前臨床有諸多方法可以治療顱內腫瘤，最有效、最基本的治療方法是手術切除，以往臨床常采用開顱手術，可是因病灶位置的特殊性，手術難度提升[12-16]。隨著醫療水平的迅速提升，顯微外科技術不斷發展，手術視野不斷加大，腫瘤在顯微鏡下可確定位置的準確度并徹底切除[17-22]。本次研究探討顯微鏡手術對顱內腫瘤患者的療效及不良反應發生情況。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2017-01—2017-12治療的顱內腫瘤患者50例，隨機分為2組，對照組25例，年齡38～68(51.2±5.9)歲，腫瘤直徑2.3～5.9(3.8±1.2)cm；男20例，女5例；病灶位置：顱前窩底腫瘤3例，蝶骨嵴腦膜瘤5例，小腦腫瘤3例，腦橋小腦腫瘤5例，丘腦-基底節區腫瘤7例，巖斜區腫瘤2例；術前神經功能評估：重度神經功能障礙3例，輕度神經功能障礙5例，良好17例。研究組25例，年齡35～70(51.4±6.0)歲，腫瘤直徑2.1～6.0(3.9±1.0)cm；男21例，女4例；病灶位置：顱前窩底腫瘤2例，蝶骨嵴腦膜瘤4例，小腦腫瘤4例，腦橋小腦腫瘤5例，丘腦-基底節區腫瘤7例，巖斜區腫瘤3例；術前神經功能評估：重度神經功能障礙3例，輕度神經功能障礙7例，良好15例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：經術后組織病理學檢查及影像學確診為顱內腫瘤患者；主要臨床癥狀為頭痛、視乳頭水腫、惡心嘔吐、壓力升高、包細胞升高、蛋白升高等；能自主配合治療；無精神、神經類疾病史；無原發性疾病；無意識障礙、認知障礙；無手術禁忌證，且耐受手術；簽署知情同意書。

排除標準：患者入院信息不完整；存在肺、肝、心等原發性疾病；不符合顱內腫瘤診斷標準；合并其他位置原發癌轉移疾病；合并免疫系統疾病者；合并嚴重高血壓者；合并凝血功能障礙者；無法配合治療者；存在認知障礙者；手術不耐受者。

1．2方法對照組行傳統開顱手術。術前常規CT檢查確定病灶位置。術中常規消毒、鋪巾，對患者進行全身麻醉及氣管插管。手術入路選在避開腦皮質表面血管的距離病灶最近的皮膚表面，做一4～5 cm弧形切口，骨窗長寬均為3 cm，做正方形骨窗。頭皮切開4～5 cm，將此處的硬腦膜使用十字形剪剪開。造瘺在大腦皮質非功能區進行，病灶切除后進行電凝止血，縫合術畢[5]。

研究組行骨瓣開顱顯微鏡手術。常規開顱后剪開硬腦膜，使用顯微鏡放大3-15倍進行手術。腫瘤位于顱前窩底，輕輕牽開腦葉，將病灶充分暴露并切除。腫瘤位于蝶骨，額葉輕輕抬起，裂池蛛網膜撕開，充分暴露病灶并切除[6]。腫瘤位于小腦，小腦皮質使用電凝刀做一切口，將病灶充分暴露后切除。腫瘤位于鞍區，額葉輕輕抬起，裂池蛛網膜切開，充分暴露病灶并切除[7]。腫瘤位于丘腦-基底節區，將腦組織輕輕拉起，充分暴露病灶并切除[8]。腫瘤位于巖斜區，避開蛛網膜，將小腦輕輕抬起，充分暴露病灶并切除[9]。

1．3觀察指標比較2組患者住院時間、術中出血量、手術時間及1 a存活率、復發率。對2組患者隨訪1 a，對2組患者的復發率、正常死亡情況進行記錄。

比較2組患者腦脊液神經肽水平及炎癥因子水平變化情況。于治療前后對2組患者的神經肽及炎癥因子水平進行檢測。神經肽行腰椎穿刺取腦脊液5 mL，對β-內啡肽(β-EP)、催產素(OT)、精氨酸加壓素(AVP)使用放射免疫法進行檢測。炎癥因子：取空腹上肢靜脈血，對白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)采用酶聯免疫吸附法進行檢測。

比較2組患者生活質量。2組患者治療后的生活質量采用癌癥患者生活質量評價量表進行評估，該量表共五大項，每項滿分100分，包括社會功能、軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能等，患者評分越高，生活質量越高。

比較2組患者不良反應發生情況，包括腫瘤壓迫、內分泌癥狀、視乳頭水腫、頭痛、惡心嘔吐等。

2 結果

2．12組住院時間、術中出血量、手術時間及1a存活率、復發率比較研究組患者住院時間、術中出血量、手術時間及1 a復發率均低于對照組，且研究組1 a存活率高于對照組(P<0.05)。見表1。

2．22組腦脊液神經肽水平及炎癥因子水平比較2組患者治療前腦脊液神經肽水平及炎癥因子水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組腦脊液神經肽水平及炎癥因子水平均有所下降，但研究組神經肽水平下降幅度小于對照組，炎癥因子水平下降幅度大于對照組；研究組患者治療后β-EP、OT、AVP水平均高于對照組，IL-6、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2．32組患者生活質量比較2組治療前各項生活質量評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者各項生活質量均有明顯提升，且研究組治療后在社會功能、軀體功能、角色功能、認知功能及情緒功能評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

2．42組不良反應發生情況比較研究組發生腫瘤壓迫、內分泌癥狀、視乳頭水腫、頭痛、惡心嘔吐者均少于對照組(P<0.05)。見表4。

表1 2組住院時間、術中出血量、手術時間及1 a存活率、復發率對比

表2 2組腦脊液神經肽水平及炎癥因子水平對比分)

注：組內比較，aP<0.05；組間比較，bP<0.05

表3 2組患者生活質量對比分)

注：組內比較，aP<0.05；組間比較，bP<0.05

表4 2組不良反應對比 [n(%)]

3 討論

臨床中顱內腫瘤發生率較高，是一種常見的腫瘤類型，且各年齡階段均可發生，在全身腫瘤中占3%以上[23-26]。以往臨床治療顱內腫瘤的常用術式是傳統開顱手術，由于該術式需開顱，并發癥較多，如腦疝、發熱、術后感染、術中出血量多、機體創傷嚴重，且患者需要較長時間才能恢復，臨床效果欠佳[27-32]。隨著醫療技術的不斷發展，微創技術開始廣泛應用于臨床，在顱內腫瘤治療中發揮著重要作用。

在顱內腫瘤治療中，顯微鏡手術的優勢有：(1)照明充足，術野放大，對正常腦組織、瘤周組織水腫帶、腫瘤增生帶及腫瘤組織的辨別更直接、更清晰、更準確，分離時可以限于腫瘤周邊，最大程度保留神經功能的同時還能夠徹底切除腫瘤[33-36]；(2)顯微鏡下止血更加確切、迅速，術中出血量大大減少，有助于縮短手術時間[10，37-40]；(3)對重要引流靜脈可分辨、保護，明確區分穿行、包繞腫瘤的正常分支及動脈和腫瘤供血動脈，妥善保護重要的神經和血管，醫源性血管損傷的發生率極大降低或消除[41-45]；(4)有助于促進丘腦、中央溝區、基底節等重要功能區域的手術成功且療效較好[11-12，46-49]；(5)腦組組的牽拉減少甚至無需牽拉，輕微導致直接損傷正常組織，術后腦水腫反應輕，發生腦梗死、腦挫傷等的風險明顯降低[50-53]；(6)顯微鏡手術恢復較快，可明顯改善癥狀，且創傷較小，后期明顯提高患者化療、放療等輔助治療的依從性，患者生存時間延長，生活質量提高[13-14，54-55]。本次研究顯示，行骨瓣開顱顯微鏡手術的研究組患者術中出血量、手術時間均低于對照組，1 a存活率高于對照組(P<0.05)，同時社會功能、軀體功能、角色功能、認知功能及情緒功能等各項生活質量評分均高于對照組(P<0.05)。

手術視野的擴大，手術路徑的合理、科學選擇，避免手術對周圍組織的過度牽拉及損傷，關鍵的微血管及神經組織在顯微鏡輔助下辨認更加準確、清晰，切除腫瘤時對其他組織的損傷能夠有效避免，不良反應大大降低[15]。本次研究顯示，研究組術后腫瘤壓迫、內分泌癥狀、視乳頭水腫、頭痛、惡心嘔吐等不良發應少于對照組(P<0.05)，提示骨瓣開顱顯微鏡手術較傳統開顱手術的臨床效果更佳，安全性更高。

骨瓣開顱顯微鏡手術在顱內腫瘤的治療中具有重要價值，較傳統開顱手術的臨床效果更好，可有效縮短住院時間、手術時間，有利于腦脊液神經肽水平的恢復，減輕炎癥因子對機體的損傷，改善生活質量，手術安全性高。