香港瑪麗醫院急診科見聞與啟示

□ 吳利平 WU Li-ping 鐘興明 ZHONG Xing-ming 陽建國 YANG Jian-guo 董利英 DONG Li-ying

作為特殊服務行業的醫療機構，為滿足日益增長的患者需求，在經歷了經驗管理及科學管理后．需進一步向文化管理、人性化管理邁進[1]。急診科是急診醫療服務體系(EMSS)的中心環節，起著承前啟后的作用[2]。急診科具有病種多樣、搶救任務重，管理難度大等特點，是醫療管理的前沿陣地[3]。2018 年4 月筆者一行應香港急癥醫學會會長、香港瑪麗醫院急診科蔡振興醫生的邀請，對擁有香港規模最大、實力最強的香港瑪麗醫院急診科進行了參觀、訪問和學習，初步了解了香港醫院急診運行模式、預檢分流制度、急診專職醫生、急診臨床路徑及ECMO 等，他們在很多方面與中國內地現有的急診模式不同。現作簡要介紹并談談筆者的體會，希望能對我國急診科工作發展有所借鑒。

香港醫院整體布局及管理

與中國內地醫院管理不同，香港醫院由醫院管理局負責管理(詳見圖1)，下設七大醫院聯網(聯網相當于內地的醫聯體或總院)，分別為港島東聯網、港島西聯網、九龍東聯網、九龍中聯網、九龍西聯網、新界東聯網和新界西聯網。其中港島西聯網下有七家醫院，分別為瑪麗醫院、東華醫院、贊育醫院、葛量洪醫院、東華三院馮堯敬醫院、大口環根德公爵夫人兒童醫院及麥理浩康復院。港島西聯網轄區內約有80 萬人口，總病床數為3142張，其中瑪麗醫院1706 張(2016 年4 月至2017 年3 月統計的數據)。港島西聯網內的七家醫院，每家醫院的醫療服務范圍及類別完全不同：瑪麗醫院是提供急癥護理及第三和第四層服務的教學地區醫院，更是集服務、教學及科研于一身的醫療科學中心；大口環根德公爵夫人兒童醫院是為長期患兒而設立的中心，重點推展康復護理及協助患者獨立生活；葛量洪醫院則是大型日間醫護中心，負責科研、臨床項目及提供跨聯網服務，亦為南區提供次急癥服務。香港醫療服務分為三層服務：基層醫療服務、第二層醫療服務及第三層醫療服務(相當于內地的三甲、三乙及二甲等分類)。基層醫療服務主要包括普通科門診診所、健康院級康復中心；第二層醫療服務主要包括：贊育醫院、東華三院馮堯敬醫院及麥理浩康復院；第三層醫療服務主要包括：瑪麗醫院、大口環根德公爵夫人兒童醫院及葛量洪醫院。

香港急診醫學發展概況

圖1 香港醫院管理局管理架構

20 世紀80 年代以前，香港無專門設置的急診科室，1983年開始實行急診科專門考試；1985 年香港急診科醫學會成立；1993 年成立香港醫學專科學院，負責專科醫生的培訓與考核；1994 年成立急診科訓練中心；1996 年急診科醫學院成立，急診科醫學會是其上級機構；1997 年香港急診科醫學院與英國愛丁堡皇家外科學院在香港舉行《急診科文憑合考》；1998 年香港第一批急診住院醫生注冊。香港所有的急診科都屬于公立醫院，全香港有15 家醫院設立急診科，急診患者不分成人、小孩；不分內科和外科，患者只要一次入院，就有電腦記錄。香港急診科專科醫生訓練時間為6 年，從本科畢業后開始。訓練分為兩個階段，即基礎階段和高級階段，每個階段各3 年。其中基礎階段含半年內科、半年外科、1 年急診，還有1 年可自愿選擇科室。高級階段含中期考試、高級訓練階段和最終考試，考試包括實物考試和口試。高級階段至少需在急診科工作兩年。

香港現有急診體系介紹

香港現有急診體系屬英式管理體系，院前急救均由消防局負責(消防局負責救人與救火)，急診科的救護車隸屬于香港消防局救護處，每個醫院設一個救護車聯絡處，由消防局統一管理。救護車上沒有醫生，只有二名救護員，香港醫管局負責從醫院抽調醫生對救護員進行院前急救知識的專門培訓。消防局為每個大醫院常規配備2 輛救護車以備用，救護車停放在急診室外，停車場屋頂上方安裝很多水龍頭，作為化學燒傷患者沖洗用。患者先在停車場接受沖洗，再進入急診室搶救治療。患者未到醫院之前，已由救護員用無線電通知急診科，讓急診科預先準備，避免患者來到急診室后出現緊張無序的現象。患者進入急診室后先掛號，每個患者都有電子檔案，全香港聯網。急診患者根據分流制度按病情輕重分為五類：第一類為危重癥搶救患者，包括：休克、嚴重復合傷及猝死患者(立即進入急救室搶救)；第二、三類為緊急患者，如心絞痛及嚴重意外傷等(第二類等待時間不超過15分鐘，第三類等待時間不超過30 分鐘)；第四類為半緊急患者，如嘔吐、腹瀉、發燒、扭傷等(等待時間不超過2 小時)；第五類為非緊急患者，如感冒、咳嗽、頭痛等患者(等待時間不超過4 小時)。香港急診對就診的患者不加限制，同內地一樣，第四、五類普通患者也看，但要排在前3 類看完后才看，按照重患者優先的原則。

香港瑪麗醫院急診科概況

香港瑪麗醫院成立于1937 年，是香港醫管局轄下著名的大型急癥全科醫院[4]，是香港最大的公立醫院之一(另一所為威爾斯親王醫院)，為香港大學附屬醫院，集醫療服務、教學及科研于一體，為香港的第三層醫療服務體系(相當于我們的三甲醫院)。瑪麗醫院急診科為香港規模最大、實力最強的提供24 小時急診全科服務的大型綜合性科室。該科室的急癥科專科醫生蔡振興醫生現為香港急癥科醫學院院士、香港醫學專科學院院士、香港急癥科醫學院名譽秘書及香港急癥醫學會會長。瑪麗醫院急診科是香港高科技醫療服務的第三、四層轉介中心[4]，就診患者主要是通過家庭醫生或其他醫院轉診而來的病重患者，不愿去社區醫院治療而直接來急診科就診的普通患者則較少。急診科有40 余張床位，有20 余名醫生，50 余名護士，護士實行三班制，醫生白天為階段性上班，上班時間不固定。急診科只有搶救室和留觀室，沒有住院病房和監護室(內地醫院的EICU)，急診科醫生經過醫院全面授權，有權決定讓患者住院及住哪個專科，患者在急診留置時間一般不超過24 小時，24 小時后患者一般要轉離急診科，最多不超過3 天。

瑪麗醫院急診科特色

1．以人為本，以患者為中心的服務理念。香港醫院多角度、全方位實踐“全人關顧”理念，以尊重人的價值和尊嚴，維護個人身體、心理、社交及心靈的健康為福祉，使患者受到優質服務，員工得到全面發展，機構獲得良好聲譽[5]。瑪麗醫院位于薄扶林道102 號，醫院遠離鬧市區，醫院環境幽雅、舒適，服務設施齊全，設有殘疾人通道，醫院門口有專用的班車(瑪麗專線)接送患者，交通非常方便。急診科隔壁有一家咖啡店，專為來訪客人和患者家屬提供休息和餐飲服務，非常人性化。與內地醫院不一樣，患者不需要家屬陪護，醫院有專門的支援人員(也可以叫義工)，截至2017 年3 月統計數據顯示瑪麗醫院的支援人員達到1487 人，從支援人員的數量可以充分體現出“以人為本，以患者為中心”的服務理念。同樣與內地醫院不一樣，瑪麗醫院的家屬探視時間為中午12 點開始，時間為1 小時，這個時間的安排也是充分考慮到家屬的工作方便，同樣體現了人性化的一面。

2．預檢分流制度。預檢分流制度為瑪麗醫院急診科的一大特點[6]，患者就診流程為：登記、分診、到不同診區診療。登記和預檢分流有專門的護士負責安排執行。分流站預檢護士可以對患者進行初步處理，如止血、包扎、做心電圖等，護士根據患者的生命體征及簡單化驗結果(血常規、血糖、心電圖等)按先重后輕的原則將患者劃分為五類(見前述)，除第一類不需等待直接進急救室外，其他類患者必須承擔相應的候診時間。分流候診制度是以確保患者安全為前提，并采取了一系列預防性措施：首先，患者會在預檢分流站得到細致的檢查和一張分類表，告知了候診時間，并以文字方式指導患者如何進行自我觀察，而預檢護士也會和藹地告訴患者，若有不適要立即與她聯系。其次，候診區設有電子顯示屏，滾動顯示時間及分流候診原則。再次，候診區還設有最長候診時間告知欄，以顯示第五類患者的最長等待時間，預檢護士會依據有無重大搶救而對第五類患者的候診時間做出調整。最后，醫護人員可以通過監控設備時時監控候診區的情況，嚴防意外的發生。

內地醫院的急診科采取的叫號分級診療制度，目前提倡的是急診分診安全管理模式，主要從完善科室環境規劃、進行護理風險教育、加強學習及提高分診業務能力等方面落實急診分診安全管理模式[7]。急診分診護士主要憑臨床經驗進行分診，如果護理人員對常見的急癥疾病了解不夠，觀察患者癥狀時，無法準確判斷是屬哪一科疾病，則無法給出準確的分診意見，可能造成誤分診，也可能因此延誤了搶救時機，甚至危及生命[8]。瑪麗醫院的預檢護士除憑臨床經驗外，還根據患者的生命體征及簡單化驗結果(血常規、血糖、心電圖等)進行分診，則更具客觀性和科學性。另外，內地醫院的急診科分流患者主要為兩大類：第一類病情較重的患者進搶救大廳進行診治，主要根據病情輕重及結合就診先后的順序診治；第二類非危重患者(占急診就診患者的大部分)則在急診科普通診室按掛號先后的順序排隊診治，且醫院未對候診患者采取任何預防性安全措施，也無專門醫護人員通過監控設備對該候診區進行監控。相比之下，瑪麗醫院的五類分類法則更科學化及人性化。

3．急診專職醫生及急診運行模式。瑪麗醫院急診科醫生為專職醫生(非輪轉醫生)，成為專職醫生需本科畢業以后經過6年的專科訓練，詳細情況前已述及，可見專職醫生的取得很艱難，與內地醫院相比專職醫生更專業。急診專職醫生不分內科、外科、骨科及小兒科等，急診患者也不分成人、小孩，不分內科和外科，這些與我們內地醫院均完全不同。瑪麗醫院急診科運行模式為“完全自主型”，即由急診科專職醫師負責全部診治任務，從專職醫師的培養過程及診治疾病范圍來看，急診專職醫生不可能由其他科室醫生臨時來支援代替。內地醫院的急診運行模式則多樣化，不同級別醫院常采用不同急診科運行模式，主要分為以下幾種，即完全自主型、半依賴型、臨時支援型。非完全自主型醫院急診科工作常靠各專科臨時支援，由于急診疾病譜、診斷思維程序、決策與專科截然不同，臨時到急診科支援的醫師極易漏診、誤診，導致醫療風險急劇增加[9]。

4．急診搶救室的特點。走進瑪麗醫院急診搶救室，給人第一印象就是干凈、整齊、空間小、設備多，麻雀雖小五臟俱全。搶救室內有二張可以移動的搶救床，一個搶救室內可以同時搶救二個患者，瑪麗醫院已經把空間利用到了極致。移動式搶救床的優點是可以直接檢查和轉運患者，每個床都可以升降，還可以攜帶小氧氣瓶及監護儀等。搶救室內各種搶救設備一應俱全，但給人耳目一新的是每個搶救室都備有一臺B 超機，醫院要求每位醫生都會常規使用B 超，超聲已成為搶救室的必備設備之一，這一點值得我們借鑒。另外，搶救室的墻壁上掛著一塊記錄板，上面記錄著當天醫院急診搶救小組值班人員名單，急診搶救小組由全院其他各專科醫生組成，搶救需要時會有專職人員(非醫護人員)幫忙呼叫，呼叫后要求在5 分鐘內到達搶救室，搶救小組人員名單上有一個成員是紅色字體的，代表這個成員是搶救小組的領導(相當于內地的負責人或組長)。國內搶救患者時也會請相關科室人員會診，但基本上是醫生或護士打電話呼叫，瑪麗醫院這樣做是為了讓醫護人員有更多的時間來搶救患者。同時，這個名單掛在搶救室的墻壁上，非常方便搶救人員隨時呼叫相關人員來協助搶救，避免把寶貴的時間浪費在查詢名單上面。上述這些均充分體現了瑪麗醫院以患者為中心的服務理念。

5．急診科的臨床路徑及ECMO。臨床路徑作為我國公立醫院改革中改善醫療服務效果和效率的重要策略，自2009 年后，國家衛生和計劃生育委員會發布了上百個病種的臨床路徑，并且要求醫院實施[10]。內地醫院經過多年廣泛開展臨床路徑的實踐和探索，在住院患者的臨床路徑方面已取得了一定的成績，但臨床路徑的開展大部針對住院患者，對急診就診的患者很少開展。瑪麗醫院除了對住院患者開展以外，還把臨床路徑擴展到急診患者的救治中，把臨床路徑作為各種急診搶救的一種制度，并且急診各診室已將各種疾病救援的臨床路徑作為常態，與內地醫院相比，瑪麗醫院在臨床路徑的開展，在改善醫療服務效果和效率方面已遠遠走在了我們的前列，值得我們好好借鑒學習。體外膜肺氧合技術(extracorporeal membrane oxygenation ，ECMO)，它是代表一個醫院，甚至一個地區、一個國家的危重癥急救水平的一門技術。瑪麗醫院急診科每年有10 多例ECMO，雖然急診科只插管，不上機，但也說明了瑪麗醫院急診科的危重癥急救水平已達到了一個相當的高度。

6．細節決定成敗。瑪麗醫院的管理是從大處著眼，從小處著手，處處注重細節。急診科的每樣物品都有專人負責，哪怕小到一個電源插座，每樣物品的上面或旁邊都標注了負責人的姓名，負責人負責物品的衛生、維修及補充，主人翁的責任感在瑪麗醫院處處體現。醫用物品的擺放也處處體現方便、規律、人性化等特點，比如我們平時常用的醫用手套，急診科每個搶救室和診間都有擺放，而且有專用的盒子掛在固定的墻壁上，拿取非常方便，即使首次來這里的陌生人也能立即發現，毫不費力。另外，急診科有好幾間專供精神病患者的單獨房間，即使是精神病患者，瑪麗醫院也同樣注重患者的隱私，從來沒有把精神病患者的處理作為一個特殊的問題來考慮(強調尊重或不歧視精神病患者)。非常注重患者的隱私，在瑪麗醫院里，有患者在的地方不能拍照。

體會與啟示

通過對香港瑪麗醫院急診科的參觀和學習，不僅開闊了眼界，而且認識到了醫院之間的差距。現在醫療市場競爭日趨激烈，醫院可持續發展除了硬件的建設，軟件的提升更為重要。瑪麗醫院以人為本的醫院文化和先進的管理理念給我們帶來許多啟發。從提供便利、舒適的就醫環境到科學的預檢分流制度，從專職醫生及急診運行模式到急診科臨床路徑及ECMO 的開展，從搶救室的科學設計到各種細節的注重，從尊重患者、注重患者的隱私到人性化的關懷體貼，無不顯示出瑪麗醫院的管理理念：一切以人為本，以患者為中心。服務必須順應人們的健康需求，服務質量應以患者的滿意度為標尺，以人為本，以患者驅動為導向，使患者滿意才是醫院發展的關鍵。因此，我們要主動更新思想觀念，牢固樹立以人為本、以患者為中心的服務理念，加強學習，借鑒瑪麗醫院的科學管理經驗及先進的急診搶救制度，注重細節，從大處著眼，從小處著手，這樣才能在醫療市場競爭中贏得患者，服務社會，造福人民。