嚴管政策下樣本醫院使用抗菌藥物的現狀分析

□ 陳亞西 CHEN Ya-xi 徐珊珊 XU Shan-shan 顏培 YAN Pei

抗菌藥物用于治療感染性疾病或圍手術期的預防性抗感染用藥，臨床各科均可應用，在醫院藥品使用中金額占比很大，是使用最為廣泛的一類藥品，其合理應用是抗菌藥物提高療效、降低不良反應發生率以及減少或延緩細菌耐藥發生的關鍵[1]。近年來，國家持續加強抗菌藥物的使用管理，發布指導原則、分級管理等系列文件，通過專項整治、陽光用藥監測等方式加強對醫院抗菌藥物使用的監督管控，旨在進一步提高抗菌藥物的合理使用。本文對近三年內臺州市樣本醫院的抗菌藥物的使用進行統計分析，通過對比2015-2017 年的數據，分析抗菌藥物在醫院中的使用趨勢和現狀，以評價該類藥物持續管控的效果。

資料與方法

1．資料來源。所分析的四家醫療機構均為三級綜合性醫院，其中兩家機構實為一家的擴展延伸，故合并作為一家機構來統計分析，確保數據的穩定。

2．分析方法。通過樣本醫院的His 系統統計，2015-2017各年度的藥品使用數據，包括各年度藥品的使用數量、金額，并參照《國家基本藥物目錄》(2012 年版)和《新編藥物學》(第17 版)[2]對所有藥品進行分類，利用Excel 軟件重點分析各年度抗菌藥物的各類別使用占比、使用金額排名、價格趨勢、DDDs變化等相關數據。各年度中標采購價格以省采購平臺各年度的最低價格作為該年度中標采購價格；DDD 值(限定日劑量)參照《新編藥物學》第17 版及藥品說明書；DDDs(用藥頻度)=藥品年消耗量÷DDD 值，值越大說明用藥頻度越高。

結果

1．各醫院業務增長及藥品使用增長情況。2017 年度樣本醫院的業務量分別達到19．9 億元、7．8 億元和9．1 億元，其中藥品收入分別為5．77 億元、2．67 億元和3 億元，藥占比分別為29%、34．4%和32．9%，2015-2017 年期間醫院業務和藥品的使用均有不同程度的增長，2017 年相對于2015 年的業務量增幅分別為27．7%、18．2%和49．8%，樣本醫院的業務量合并增幅為30．3%，其中藥品使用的增幅相對較小，分別為23．5%、15%和35．7%，樣本醫院合并增幅為24．3% (詳見表1)。

2．各類別藥品采購的金額及增長情況。2015-2017 年期間樣本醫院各類別藥品的使用基本穩定，消化系統用藥、抗菌藥物和中成藥的使用三年內均占前三位，其2017 年的采購金額和較全部藥品的占比分別為1．34 億元(13%)、1．03 億元(10%)和1．00億元(9．75%)，相對于2015 年的增幅分別為2．95%、-6．51%和14．79%，前10 大類的藥品使用總額7．68 億元，占全部藥品的74．28% (詳見表2)。

表1 樣本醫院藥品使用情況 金額：元

表2 樣本醫院采購金額排名前10 的藥品類別 金額：萬元

3．抗菌藥物各類別的金額及增長情況。2015-2017 年抗菌藥物口服劑型和注射劑型的金額占比分別為15．2%和84．8%、18．6%和81．4%、23．8%和76．2%，2017 年相對于2015 年口服劑型和注射劑型的增長率分別為46．5%和-16%。按類別統計，抗菌藥物的使用主要集中在頭孢菌素類、碳青酶烯類和β 內酰胺酶抑制劑，其中2017 年此三類藥物使用占比分別為18．4%、16．5%和15．8% (詳見表3)。

4．抗菌藥物注射劑價格變化情況。2015 年- 2017 年，抗菌藥物的采購價格均有不同程度的下降，其中合資注射用美羅培南0．5g 從107．48/瓶下降到67．68 元/瓶，降幅為37%；國產注射用頭孢他啶(含碳酸鈉)1．0g 從44．07 元下降到29．98 元，降幅為32．0% (詳見表4)。

討論

1．抗菌藥物管理相關政策回顧。近年來，國家、省、市衛生行政部門對抗菌藥物使用的管理政策持續升級，不斷加大對抗菌藥物使用的限制以及使用監管力度，旨在進一步提高抗菌藥物臨床應用的規范化水平。2011 年衛生部辦公廳頒發《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》，又頒布衛生部第84 號令《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，具體對抗菌藥物的管理進行了指標性的細化。時隔兩年，于2015 年7 月24 日頒布《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》及《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 版)》。浙江省衛生計生委對抗菌藥物使用的管理予以進一步細化，2016 年1 月11 月浙江省衛生計生委辦公室頒布《關于加強抗菌藥物臨床應用分級管理工作的通知》，被稱為“史上最嚴限抗令”，具體規定了各等級醫院抗菌藥物的配備品種數，其中三級綜合醫院(含中醫院)抗菌藥物配備品種不超過50種；《浙江省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(2015版)》按非限制使用級、限制使用級和特殊使用級對抗菌藥物進行具體分類；除兒童醫院和綜合性醫院兒科外，三級綜合醫院全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。2017 年2 月國衛辦醫發〔2017〕10 號《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》不斷加強抗菌藥物臨床應用監管，并對碳青酶烯類和替加環素類特列使用級抗菌藥物做專檔管理，明確責任部門和責任人，省衛生計生委立即予以轉發。國家衛健委6 月8 日公布我國門診抗菌藥物使用率從2010 年的19．4%下降到2017 年的7．7%，下降了11．7 個百分點；住院患者抗菌藥物使用率從2010 年的67．3%下降到2017 年的36．8%，下降了30．5 個百分點，細菌耐藥趨勢總體平穩[3]。

表3 樣本醫院抗菌藥物采購金額排名前十的藥品 金額：萬元 DDDs:千

表4 樣本醫院集中采購連續中標的15 種抗菌藥物價格

2．樣本醫院藥品使用現狀及用藥結構分析。樣本醫院根據國家及省市有關規定加強藥品，尤其是抗菌藥物使用的管理，定期填報醫療機構陽光用藥工程監測報表，通過前期抗菌藥物管理的宣傳及加強對患者正確的引導，通過一系列管理手段促進合理用藥，一是按文件規定遴選醫院抗藥物使用目錄并建立分級管理制度；二是于2016 年3 月起除兒科外，陸續停止門診患者抗菌藥物輸注；三是加大臨床藥師的培訓，通過藥師下臨床、處方分析點評，每月公布抗菌藥物的使用情況，具體到使用科室和使用人；四是加大信息化建設，加大對藥物使用的監測和預警。從表1 可見，近三年樣本醫院藥品使用的增長較醫院業務的增長相對較緩，2017 年相對于2015 年樣本醫院業務增長為30．3%，而藥品收入的增長為24．3%，藥品占比每年均略有下降，樣本醫院綜合數據來年，近三年的藥占比分別為2015 年32．6%、2016 年31．3%和2017 年31．1%，遠低于三級綜合醫院等級醫院評審標準≤45%的要求。從表2 藥品的使用金額分析來看，除抗菌藥物外，其它各類別的藥品2017 年相對于2015 年均有不同程度的增長，其中心血管系統用藥的增幅最大，為41．33%，全部藥品采購金額的增幅為13．78%，僅抗菌藥物呈現下降態勢，三年占比分別為12．17%、9．83%和10%，增長率為-6．51%，充分說明了樣本醫院的抗菌藥物嚴管取得了明顯的成效，有效地抑制了抗菌藥物的濫用。

3．樣本醫院抗菌藥物使用金額及DDDs 分析。從表3 按劑型統計來看，抗菌藥物注射劑型得到了有效控制，其金額和DDDs 的增幅均下降明顯，近三年的使用金額下降16%，DDDs下降15．7%，而口服劑型的使用明顯提高，金額和DDDs 的分別增長了46．5%和35．6%。表3 按類別統計來看，近三年抗菌藥物的采購金額主要集中在頭孢菌素類、碳青酶烯類和β 內酰胺酶抑制劑，以2017 年數據統計該三類較全部抗菌藥物采購金額占比分別為18．4%、16．5%和15．8%。而DDDs 較高的主要集中在頭孢菌素類、大環內酯類和喹諾酮類，以2017 年數據統計該三類較全部抗菌藥物DDDs 占比分別為28．5%、15．9%和11．8%，頭孢菌素類的金額與DDDs 占比均排在第一位，一致性較好，因為頭孢菌素類具有抗菌譜廣、抗菌作用強、臨床療效高以及過敏反應相對較少等優點，也說明了該類藥物的價格患者相對比較認可，故患者接受度高。而碳青酶烯類和β 內酰胺酶抑制劑的金額與DDDs 排序呈現了很大的偏離，2017 年碳青酶烯類的DDDs 占比僅1．7%，β 內酰胺酶抑制劑的DDDs 占比也僅為4．0%，說明該兩類藥物的價格偏高，從其管理類別來看，主要集中在特殊使用級以及限制使用級，因而其DDDs 的占比明顯偏低，說明樣本醫院抗菌藥物的管理比較合理。

4．近三年省集中采購價格變化。自2009 年起我省從廉價藥品開始啟動以省為單位的藥品集中采購工作，后陸續擴容將全部品種納入，公立醫療衛生機構所采購藥品除麻、精、毒、放、疫苗外，其余所有藥品均通過省平臺集中采購?，F簡要回顧：2009年5 月省藥品集中采購辦公室《關于切實做好全省藥品集中采購目錄—廉價藥品目錄(第一批)藥品集中采購工作的通知》(浙藥采辦發〔2009〕4 號)，公布的青霉素等443 個通用名藥品；2010 年10 月《關于下發2010 年浙江省藥品集中采購中標結果的通知》(浙藥采辦發〔2010〕28 號)；2015 年3 月《關于下發2014 年浙江省藥品集中采購(第一批、第二批)中標結果的通知》(浙藥采辦發〔2015〕7 號)，2017 年通過在線交易產品執行全國最低價聯動和2017 年度醫保支付標準以及采購價格談判等方式進一步降低了藥品的采購價格。表4 可見，自2015 年至2017年醫療機構藥品采購價格明顯下降，如國產注射用頭孢米諾鈉(1．5g)從44．18 元/瓶降到20．8 元/瓶，下降52．9%；合資注射用美羅培南(0．5g)從107．48 元/瓶降到67．68 元/瓶，下降37%，將有效緩解“看病貴”問題。