經自然腔道取標本手術在完全腹腔鏡中高位直腸癌根治術中的應用體會

丁軼人，宋 軍，江 涌，趙 偉，周武元

(徐州醫科大學，江蘇 徐州，221000)

我國結直腸癌的發病率、死亡率在惡性腫瘤中分別排第四位[1]、第五位[2]。目前在結直腸癌的手術治療中，腹腔鏡手術已成為首選術式，在臨床上得到廣泛開展與應用[3-4]。而經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)與腹腔鏡技術相結合，可實現腹部無輔助切口的完全腹腔鏡結直腸癌根治術，避免了常規腹腔鏡手術經腹部切口取標本導致的腹部切口感染、切口疝、切口腫瘤種植等并發癥[5]，同時腹部手術后“無痕”，取得了良好的美容效果。2016年1月至2018年9月我院對符合NOSES條件的中高位直腸癌患者施行NOSES完全腹腔鏡中高位直腸癌根治術，效果良好?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年9月我科收治的符合NOSES條件的72例中高位直腸癌患者，尊重患者的知情同意權，告知針對患者的病情可選擇NOSES與常規腹腔鏡手術，并告知兩種術式的做法、相關并發癥及費用等，由患者自愿選擇術式。72例患者分為NOSES組與對照組(行常規腹腔鏡手術)，每組36例。兩組患者性別、年齡、體質指數(body mass index，BMI)、腫瘤大小、部位等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經過醫院倫理委員會通過，患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 全身麻醉，患者取截石位，頭低足高15°，常規消毒鋪無菌單，臍部做1.0 cm切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，按五孔法于對應部位穿刺Trocar，建立手術操作通道。常規腹腔鏡探查未見腫瘤遠處轉移，采取中間入路法，解剖顯露腸系膜下動靜脈根部并閉合切斷，同時清掃此處淋巴結、脂肪組織，按直腸癌的全直腸系膜切除原則游離乙狀結腸系膜、直腸系膜，并裁剪乙狀結腸系膜，于腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結腸系膜并裸化此處腸管，同理于腫瘤下緣約5 cm處切斷直腸系膜，并裸化此處腸管。

1.2.1 NOSES組 腫瘤下緣約4.0 cm處用7號絲線結扎直腸腸管(圖1)，用超聲刀于腫瘤下緣約5 cm處離斷直腸，直腸斷端予以碘伏紗條消毒，助手再次消毒會陰部并擴肛，碘伏紗布消毒肛管直腸腔，將管型吻合器抵釘座送入盆腔(圖2)，根據乙狀結腸長度，于腫瘤上緣10～15 cm處預定為腸管離斷線，超聲刀打開離斷線下約2 cm腸壁，碘伏紗條消毒腸腔后，將吻合器抵釘座放入近端腸腔(圖3)，用切割閉合器閉合切斷乙狀結腸(圖4)，抵釘座尖端由閉合線中間穿出(圖5)。經肛門保護套內伸入卵圓鉗(圖6)，標本經直腸肛門完整拖出(圖7、圖8)。術區腹盆腔用稀釋絡合碘、生理鹽水沖洗后，鏡下切割閉合直腸端，將殘端置入標本袋取出。管型吻合器經肛門置入，與近端腸管內的吻合器抵釘座對接(圖9)，完成吻合。盆腔注入適量生理鹽水，水位超過吻合口，通過肛門充氣，觀察吻合口處無氣泡冒出。確定吻合可靠后再次用蒸餾水沖洗腹腔，檢查無出血后于吻合口旁放置引流管一根，引出體外，撤出器械，放氣腹，縫合腹壁切口(圖10)。

1.2.2 對照組 距腫瘤下緣約5 cm處用腔鏡直線切割閉合器離斷腸管。下腹部做5.0 cm切口，逐層入腹，置入切口保護器，距腫瘤上緣10～15 cm處以荷包鉗夾閉并穿入荷包線，切斷遠端腸管，移除標本，結腸端腸管內置入管型吻合器抵釘座，收緊荷包線打結固定。助手再次消毒會陰部并擴肛，用稀釋絡合碘灌洗肛管直腸腔后，將管型吻合器由肛門置入，與結腸內的吻合器抵釘座對接，完成吻合。證實吻合確切及沖洗、引流方法同NOSES組。

圖1 腫瘤下緣約4.0 cm處結扎直腸腸管 圖2 吻合器抵釘座送入盆腔

圖3 吻合器抵釘座放入乙狀結腸腸腔 圖4 切割閉合器閉合切斷乙狀結腸

圖5 抵釘座尖端從閉合線中間穿出 圖6 經肛門保護套內伸入卵圓鉗

圖7 在保護套內卵圓鉗夾住標本 圖8 標本經直腸肛門完整拖出

圖9 吻合器抵釘座對接 圖10 腹壁切口

1.3 觀察指標及評價標準 術中觀察指標：術中失血量、手術時間；術后觀察指標：術后1～3 d疼痛評分、首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、住院時間、切口感染、腹腔感染、切口出血、切口疝、吻合口出血、吻合口漏、復發等情況。

2 結 果

患者均順利完成手術，無中轉其他術式，術后康復出院。兩組術中出血量、手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，NOSES組術后疼痛、首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、住院時間優于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。術后兩組均未發生切口出血、切口疝、腹腔感染、吻合口出血、吻合口漏，對照組發生切口脂肪液化1例；術后隨訪6～32個月，均無腫瘤復發。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤環周直徑(cm)腫瘤距肛門位置(n)<10 cm≥10 cmNOSES組171961.5±3.123.5±3.22.7±0.21917對照組201660.4±3.524.2±3.52.6±0.41818t/χ2值0.4901.4110.8860.4510.056P值0.4790.1630.3780.6480.814

組別術中出血量(mL)手術時間(min)首次下床時間(d)首次肛門排氣時間(d)住院時間(d)術后疼痛評分第1天第2天第3天NOSES組79.3±65.1130.5±17.31.40±0.791.70±0.576.10±2.104.01±0.792.71±0.510.72±0.59對照組85.8±73.0125.1±30.52.21±0.722.80±0.758.20±1.504.80±0.903.20±0.891.10±0.71t值0.2300.5332.6254.0451.7453.9802.3572.623P值0.8200.5990.0150.0010.0130.0020.0210.011

3 討 論

常規腹腔鏡中高位直腸癌手術因需做腹壁輔助切口完成標本取出、消化道重建，因此并非嚴格意義上的完全腹腔鏡直腸癌根治術，并且會引起切口相關并發癥，如術后切口疼痛、出血、感染、切口疝、切口下腸粘連、切口腫瘤種植等。大宗病例統計顯示，常規腹腔鏡直腸癌手術后切口感染率約為9%[6]，切口疝發生率為0.5%～3%[7]，切口腫瘤細胞種植發生率為0～3.9%[6]。而NOSES的出現，對于有適應證的中高位直腸癌患者，可達到完全腹腔鏡直腸癌根治術，同時避免了腹壁輔助切口相關并發癥的發生。但NOSES也有一定的適應證與禁忌證，術中對無菌、無瘤的要求與常規腹腔鏡手術一致，同時也與常規腹腔鏡手術一樣，應對術后患者的功能性指標(如排便排尿功能、性功能等)的評估、腫瘤復發情況進行隨訪。

3.1 NOSES的定義及適應證、禁忌證[8]NOSES是指使用腹腔鏡器械、經肛門內鏡或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作后，經自然腔道(直腸、陰道等)取出手術標本的腹壁無輔助切口手術。其與常規腹腔鏡手術最大的區別在于標本經自然腔道取出，避免了腹部輔助切口，術后腹部僅留有幾處微小的Trocar疤痕。NOSES的適應證主要包括：腫瘤的侵潤深度以T2～T3為宜；經直腸NOSES的標本環周直徑<3 cm，經陰道NOSES的標本環周直徑以3～5 cm為宜；NOSES的相對適應證包括：腫瘤局部病期較晚，病灶較大，肥胖患者(BMI>30 kg/m2)。但在臨床工作中還需結合患者的實際情況、術中患者腸系膜肥厚程度、自然腔道解剖結構等情況而定。應遵守無瘤無菌原則，當腫瘤標本不易經直腸或陰道取出時，應適時中轉為常規腹腔鏡手術，經腹壁輔助切口取出，治療質量與患者的安全永遠是第一位的。

3.2 NOSES術中的無菌及無瘤操作 NOSES術中的無菌與無瘤操作是備受關注的問題。通過術前充分的腸道準備，我們的做法是對擬施行NOSES的患者，入院后進行無渣飲食，術前1 d開始口服復方聚乙二醇電解質散，進行腸道準備，術中預防性使用包括針對需氧菌及厭氧菌的抗生素，抗生素在切開皮膚30 min前使用，如果手術時間超過3 h，可于術中追加一次。術中吸引器密切配合，切開腸管前，在腸管下方墊紗布，腸管切開后及時吸凈腸內滲液，術中使用碘伏紗布及時消毒處理腸管斷端，紗布使用后及時置入標本袋中，待取標本時一并取出，腹腔用稀釋絡合碘、生理鹽水及蒸餾水沖洗，可有效避免術后腹腔感染。而NOSES術中的無瘤操作與常規腹腔鏡的區別在于標本切除后的處理。標本切除后置入標本袋內，取標本時避免過度牽拉、標本袋破損，標本取出后腹腔用稀釋絡合碘、生理鹽水及蒸餾水逐次沖洗腹腔，可達到無瘤技術的要求。經過規范的無菌無瘤操作，臨床資料顯示[9]，腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術經直腸取出標本目前未發現開放腸腔可增加細菌污染腹腔、癌細胞播散的發生。

3.3 NOSES術后評價[8]NOSES術后在院期間的評價指標主要包括：(1)術后疼痛，主要采用視覺模擬評分法；(2)首次下床活動時間；(3)首次肛門排氣時間；(4)住院時間；(5)術后并發癥(切口出血、切口感染、切口疝、腹腔感染、吻合口出血、吻合口漏、切口種植等)；(6)圍手術期死亡率等。本研究，兩組術中出血量、手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。兩種術式的區別在于：對照組有腹壁切口、開腹關腹操作，NOSES組無腹壁切口，但存在腹腔內切除標本取標本的操作，因此兩種手術在手術時間、出血量方面差異無統計學意義。對照組術后發生切口液化1例，兩組均無其他并發癥發生。NOSES組術后疼痛評分、首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、住院時間優于對照組(P<0.05)，其原因主要是NOSES無腹壁切口，因此腹壁無瘢痕，美容效果好，患者心理滿意度高，術后疼痛輕，可早期下床活動，術后恢復優于對照組。

綜上所述，NOSES完全腹腔鏡中高位直腸癌根治術切實可行，術后腹部無輔助切口，具有疼痛輕、下床活動早、肛門排氣早、住院時間短、康復快、腹部“無痕”、美容效果好等優點，因此可在符合條件的患者中推廣應用。其近遠期總體療效尚需大樣本前瞻性隨機對照臨床研究的進一步證實[10]。