單孔腹腔鏡下直器械間的“小三角”操作模式的臨床體會

龔 瑤，唐均英

(重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶，400016)

單孔腹腔鏡手術的理念優于傳統多孔腹腔鏡手術[1]。與多孔腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡手術具有術后疼痛輕、康復快、美容效果好等優勢，尤其美觀優勢是大多數女性患者選擇單孔手術的主要原因[2]。但其也具有技術難點，如器械的相互干擾、視野的局限等，限制了單孔腹腔鏡技術的廣泛開展[3]。此外，有學者認為，單孔腹腔鏡下三角操作關系的缺失，降低了手術操作性[4-7]。事實上，單孔腹腔鏡下的三角操作并未消失，只是操作角度變小，我們稱之為“小三角”操作。本文在臨床手術經驗及體外實驗的基礎上，通過形成“小三角”的一角兩邊三線，重點論述“小三角”操作模式在單孔腹腔鏡下的作用及實現途徑。

1 腹腔鏡下的三角操作與交叉操作

常規多孔腹腔鏡下，器械由不同位置進入腹腔，器械間可形成三角關系進行操作，即為三角操作(圖1A)。多孔腹腔鏡手術中以三角操作為主，交叉操作為輔(圖1B)，交叉操作幾乎無用武之地，有經驗的術者甚至避免使用交叉操作，可謂“大三角小交叉”。這種情況在單孔腹腔鏡手術中發生了改變。單孔腹腔鏡手術時器械均經肚臍單一切口進入，遠端的三角關系減弱，但并未消失，只是角度減少，即為“小三角”(圖1C)。同時左右器械交叉操作可提供相對廣闊的操作空間(圖1D)，可減少器械間的打架，更適合單孔腹腔鏡手術[8]，可謂“小三角大交叉”。單孔相關的文章常提出單孔腹腔鏡下“三角關系”缺失的論斷。但我們認為“三角關系”只是減弱，并未消失。這種弱化的“小三角”操作在單孔中仍具有重要作用[2,9]。

2 小三角操作在單孔腹腔鏡手術中的作用

單孔腹腔鏡的手術醫師強調更多的是交叉操作。我們的經驗是，“小三角”操作在單孔腹腔鏡手術中同樣有用。以婦科手術為例，婦科腹腔鏡操作動作可分三大類：切、剝與縫。切：切輸卵管、子宮、淋巴結等；剝：剝卵巢包塊，挖肌瘤；縫：縫合重塑卵巢，縫合陰道殘端、肌瘤瘤腔等。對于常規的切、剝等動作，交叉操作活動空間大，優勢明顯，無需三角操作即可完成(圖2A)。但對于精細操作及縫合，小三角操作更具優勢。如在淋巴結清掃術中，因淋巴組織質軟易碎，兩枚器械必須近距離操作，此時小三角操作較交叉操作更具優勢。卵巢囊腫剝除術中需分清剝離層次時，小三角的精細操作更容易完成手術(圖2B)。縫合操作中，小三角操作優勢更為明顯。縫合操作可分為持針、進針與拔針三個步驟。持針動作可單手完成，也可兩器械形成“小三角”完成，但很難通過器械交叉操作完成。這與中國人使用筷子有相似之處。器械持針好比使用筷子夾持食物。夾持食物時，筷子前端形成的是“小三角”(圖2D)，如果形成“交叉”，筷子很難完成夾持動作(圖2E)。

圖1 腹腔鏡下的三角操作與交叉操作

3 形成小三角的“一角兩邊三線”

圖3為單孔腹腔鏡直器械操作的模擬圖，具體包括“一角兩邊三線”，“一角”指兩器械形成的小三角，即A角。“兩邊”即兩器械，為直器械。可彎曲器械或可活動關節器械形成三角操作的原理與直器械有一定差異，不屬本文討論范疇。“三線”包括B、C、D線。B線位于肚臍水平，其長度代表肚臍切口大小；C線位于入路平臺(port)的器械通道水平，代表此處器械之間可靠近的最小距離；D線即操作手水平，表示器械手柄、操作手可靠近的最小距離。

根據此模擬圖，我們可以看出，阻礙直器械形成“小三角”即A角的原因包括：(1)A角B線間距過大，即操作目標遠離肚臍水平。圖1F顯示腹腔內操作目標遠離肚臍，因肚臍切口的限制及腹腔外的干擾，器械間只能交叉操作；圖1H顯示在肚臍切口大小、腹腔外干擾不變的情況下，操作目標靠近肚臍則可形成“小三角”。(2)B線過短，即肚臍切口過小。與圖1G相比，圖1F肚臍切口更小，則器械遠端交叉，難以形成“小三角”操作。(3)C線太長，即port器械間距過大。(4)D線過長，即器械手柄及操作手之間可靠近的最短距離較大，器械手柄間的干擾較大。(5)“兩邊”過大、較短，即直器械粗、短。器械越粗、越短，越不容易形成三角。(6)B、C線間距過小，即port與肚臍之間的距離過小。B、C線長度一定的情況下，其間距越短，越不容易形成小三角。

圖2 單孔腹腔下的“小三角”操作

圖3 單孔腹腔鏡直器械形成“小三角”的一角兩邊三線

4 實現小三角操作的方法

針對以上原因，實現“小三角操作”的方法為：(1)操作目標靠近肚臍(縮短A角B線間距)。對于操作目標位置固定的操作，這一點無法實施，但它可解釋以下現象：盆腹腔淋巴結清掃術中，腹主動脈旁低位淋巴結、髂總淋巴結等離肚臍切口更近位置的操作較容易進行，而切除較遠距離的閉孔淋巴結則較困難。子宮底瘤腔的縫合較陰道殘端更容易，因為子宮底處離肚臍近，更容易形成“小三角”操作。單孔腹腔鏡手術在較矮的患者中操作比高的患者容易，因為身材矮的患者操作目標離肚臍更近。對于操作目標相對活動的器官組織，根據這一原則，我們可將目標盡量靠近肚臍。如卵巢皮質的縫合，可將卵巢盡量牽拉靠近肚臍；子宮瘤腔的縫合，可讓舉宮助手盡量上推子宮、靠近肚臍。(2)擴大肚臍切口(延長B線)。單孔下3 cm的肚臍切口較1.5 cm的切口操作順暢，部分原因在于大切口有助于形成“小三角”操作。但大切口增加術后臍疝的發生率[10]，勢必影響術后美容效果，有悖于我們選擇單孔的初衷。(3)減少腹腔外干擾(縮短C線及D線，增加BC、CD線間距)。筆者此前談到采用“三位一體”的思路認識及處理單孔下腹腔外水平、肚臍水平、腹腔內水平器械間的干擾[3]。更進一步說，減少三個水平干擾的目的之一是為形成“小三角”創造條件。因此，使用更小內徑(間接延長B線)、更小手柄的器械(縮短D線)及小器械通道(縮短C線)均有助于減少腹腔外水平的干擾，有助于形成“小三角”操作。

小的Port有助于單孔的操作，針對此，我們進行了相應的體外實驗，具體實驗方法可參閱已發表文獻[11]。實驗中，我們選擇大小不同的器械通道進行操作，器械間距分別為1.8 cm(圖2F)、3.6 cm(圖2G)，進行針對活動目標的雙手縫合，縫合時間分別為(12.1±0.3)s與(18.6±0.5)s，差異有統計學意義(P<0.01)，提示小的器械通道可提高縫合效率。其主要原因在于縫合過程中小器械通道更容易形成“小三角”操作，因此縫合耗時更短。我們設計的小器械通道已獲批專利，并已完成百余臺單孔腹腔鏡手術，初期手術數據已發表[12](圖2C)。龔文敬等[9]采用與我們類似的設計方案，利用切口保護套、手套及小器械通道制作單孔Port，采用單孔腹腔鏡手術治療頑固性便秘取得一定成果。作者認為，此裝置可形成操作三角，避免器械間的“打架”，可提供更大的操作空間，使手術更加便利順暢，利于患者安全。

此外，使用長短結合的器械(間接縮短D線)及加長器械(增加CD間距)均有助于減少器械干擾[3]。增加Port與肚臍之間的距離(增加BC間距)，也有助于“小三角”的形成。

需要指出的是，本文論述的主體及模擬圖只包含兩個直器械，實際操作中，至少還有腹腔鏡的加入。鏡體的大小、位置會影響“筷子效應”[3]，對“小三角”的形成也有干擾。鏡體越大，占據的肚臍空間越大，間接縮短B線，操作器械更不容易形成“小三角”。因此，5 mm的腹腔鏡較10 mm的更適合單孔下操作。此外，鏡體處于兩枚器械之間，也會阻礙“小三角”的形成，妨礙操作，因此單孔操作中需及時調整鏡體位置，避免鏡體被夾在操作器械之間。

綜上，“小三角”操作在單孔腹腔鏡手術中具有重要作用。在“一角兩邊三線”的基礎上，認識“小三角”操作，了解妨礙“小三角”操作形成的原因及對策，有助于我們理清單孔器械的改進方向，少走彎路，同時可幫助手術醫生認識手術操作的方式，分析操作困難的原因，進一步提高操作技能，降低手術風險，保證患者安全。