腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷再次手術的經驗教訓(附5例報告)

滁州市第一人民醫院 葛學翠，李鐘聲，張長洲

自上世紀90年代末我院開展腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，隨著腹腔鏡操作技術水平的不斷成熟，LC膽道損傷率有所下降，但膽道損傷后因再次手術不當導致嚴重后果的情況仍時有發生，筆者回顧分析了我院發生的5例LC術后膽管損傷因再次手術不當導致嚴重后果患者的臨床資料，現將體會報道如下。例1男，41歲，因膽囊結石伴急性膽囊炎入院行LC，術中見膽囊呈急性炎癥改變，膽囊三角炎癥粘連嚴重，夾閉切斷膽囊管后，游離膽囊三角時發現有一管狀斷端有膽汁漏出，遂行開腹手術。術中發現膽管橫斷性損傷，予以肝總管空腸Roux-en-Y吻合術，吻合時采用4-0絲線。術后發現引流管引出大量膽汁，于術后第2天再次手術，放置膽腸吻合口支架管引流，但術后第8天引流管脫落。患者出院后反復出現高熱、腹痛等急性膽管炎癥狀，又再次至上級醫院手術治療。術后隨訪7年，仍經常發作膽管炎，需口服抗生素治療。例2女，38歲，因膽囊結石伴慢性膽囊炎入院行LC。術中游離膽囊管置夾離斷后，分離膽囊三角時發現有一漏膽汁的細小管狀斷端，予以夾閉，當時考慮為副肝管斷端。術后第2天患者感腰背部脹痛，彩超檢查示膽囊窩少量積液且患者腹膜炎表現逐漸加重，于術后第3天行剖腹探查術，副肝管斷端予以縫扎。術后引流管引出膽汁樣液體，且患者出現黃疸，完善MRCP檢查明確膽管橫斷，予以保肝及外引流治療。外引流3個月后再次手術，術中發現膽管高位橫斷性損傷伴明顯缺損，行膽腸Roux-en-Y吻合術。術后膽管炎癥狀發作頻繁，轉外院進行第5次手術。術后隨訪5年，仍時有膽管炎發作，需抗生素治療。例3女，53歲，因膽囊結石伴慢性膽囊炎入院行LC。術中見膽囊慢性炎癥改變，囊壁增厚，術中電凝膽囊床止血。患者于術后第2天感腹痛，且疼痛逐漸加重，遂行腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。術后第6天行腹腔鏡探查，術中見膽總管長約5 mm的破口，用鈦夾夾閉，術后出現膽漏，予以腹腔引流。術后患者出現膽道狹窄，4個月后至外院行膽總管內支架置入，術后多次置換支架，仍反復出現膽管炎癥狀。術后1年半再次至上級醫院行導管狹窄段切除+膽腸Roux-en-Y吻合術。隨訪3年偶有膽管炎發作。例4女，54歲，膽囊結石伴慢性膽囊炎入院行LC，術前彩超檢查示膽囊充滿型結石，膽總管上段13 mm，MPCP檢查示膽囊增大、多發結石。術中見膽囊明顯增大，壁厚，解剖欠清楚，術后解剖膽囊，見膽囊管旁被鉗夾的為另一管道，此管道未與膽囊管連接，考慮膽總管損傷，再次行腹腔鏡探查，未發現膽總管損傷，肝下放置引流管。術后出現膽漏，第8天行MRCP檢查明確膽管橫斷損傷。術后第10天行剖腹探查術，并行膽管端端吻合+T管引流術，因膽管缺損較多，吻合口存在明顯張力，患者拔除T管后頻發膽管炎癥狀，再次至上級醫院行第4次手術。例5女，69歲，因膽囊結石伴慢性膽囊炎入院手術治療。術中見膽囊萎縮樣改變，切斷膽囊管后分離膽囊動脈，予以大塊組織離斷。術后第2天患者出現眼黃、尿黃等黃疸癥狀，經MRCP檢查明確膽管橫斷性損傷(圖1、圖2)。術后第6天再次手術，術中發現膽管節段性缺損，強行膽管端端吻合及T管支撐引流術，且T管自吻合口處引出。術后患者頻發膽管炎，肝功能損害，最終患者死亡。

圖1 例5患者MRCP影像 圖2 例5患者MRCP影像

討 論 本文5例患者中，4例初次行LC時，術者均為本院高年資醫師，具有豐富的LC臨床經驗，出現膽道損傷的原因包括：(1)手術醫師主觀上對膽道損傷可能引起的嚴重后果認識不夠深刻或過度自信；(2)急性膽囊炎癥期間膽囊三角區組織粘連嚴重，導致解剖結構欠清等；(3)膽管壁被電凝鉤灼傷后導致膽管局部缺血性壞死，發生膽漏或后期疤痕攣縮，導致膽管狹窄等。術者對膽道損傷后再次手術處理不當造成后期多次手術、手術效果差、甚至死亡的嚴重后果認識不足，且對膽道損傷手術修復又不夠專業，直接導致再次手術后的嚴重后果，因而膽道損傷后的再次手術需要高度重視。現就本文5例膽管損傷再次手術處理不當的原因討論如下。

(1)術者對膽道損傷再次手術經驗不足、精神壓力過大。LC導致的膽管損傷多為醫療糾紛，因此首次手術的術者通常想通過自己的努力將糾紛化解，因而術者在巨大精神壓力下行再次手術，會嚴重影響對再次手術的判斷。而2013版的膽管損傷診斷與治療指南中提出術中發現的膽管損傷建議由有經驗的膽道專科醫師行一期修復；對于非專科醫師，術中發現的膽管損傷，單純放置引流并轉診是最佳的處理方式，然后再由專科醫師施行膽管修復手術[1]。因此，不具備膽管修復手術經驗的首次術者，應及時請具備豐富膽道外科手術經驗的上級醫師完成膽道修復工作。而具備膽管修復手術經驗的首次術者，亦有必要進行病例討論或轉上級醫院肝膽中心治療，避免發生嚴重后果。(2)對膽管損傷的嚴重后果認識不夠深刻。膽管損傷后如果術中及時發現，即時修復是最佳修復時機；因為此時損傷的膽管組織無炎性水腫、血供較好，手術修復成功率高。但本文中例2、例4患者，術者均高度懷疑膽管損傷，手術時抱有僥幸心理，術中未仔細探查，錯過了最佳修復時機，甚至再次手術時仍未仔細探查，導致患者后期承受多次手術。因此，若術中或術后懷疑膽管損傷時，應及時中轉開腹或再次手術仔細探查，不能抱有任何僥幸心理。(3)再次手術時機欠佳。對于術后膽管損傷后再次手術的時機問題，一直是學術界爭論的焦點，國內專家認為，對于術后發現的膽管損傷，患者一般情況良好，不存在不可控的全身感染征象時，可積極早期修復[2]。尤其以膽道梗阻為主要表現的膽管損傷，只要患者無嚴重影響手術的情況存在，應盡早手術；而傳統以犧牲肝功能為代價、獲得膽管擴展利于修復的觀點是錯誤的，應盡早手術解除梗阻，恢復膽道通暢，而長時間等待只會加重肝損傷，導致患者全身情況惡化。本文中例5患者術后診斷膽管損傷后未及時手術，導致肝功能損害嚴重，再次手術后又頻發膽管炎，最終導致死亡。(4)再次手術方式選擇不當。中華醫學會外科分會膽道外科學組對于膽管損傷治療方式的推薦意見為膽管損傷的重建術式首選膽管對端吻合術，對于合并明顯組織缺損、難以對端吻合的膽管損傷，應選擇Roux-en-Y膽管空腸吻合術重建膽流的連續性。膽道重建的具體術式應根據膽管損傷部位、膽管缺損長度、損傷膽管口徑加以評估與判斷，如果損傷部位位于膽管分叉部以下，“膽管壁縫合修補或膽管對端吻合及T管支撐引流”是首先考慮的手術方案，但需考慮上下端膽管口徑是否相近，吻合口是否張力過大等因素，不必勉強[3]。不宜行此術式的患者，通常考慮行膽腸Roux-en-Y吻合。本文中例3患者術中再次手術發現膽管損傷，僅使用鈦夾夾閉，導致術后膽漏及膽管狹窄，出現膽管狹窄后未及時手術治療，而是置入膽管支架，致使患者反復出現膽管炎，增加了后期手術難度。而例4患者膽總管缺損較多，如行膽管對端吻合，則吻合口張力過大，但仍勉強行此術式，導致不良后果。(5)再次手術中細節處理不當。本文再次手術中細節處理不當包括：①吻合縫線選取不恰當。采用絲線吻合，導致后期膽管狹窄。②未達到膽管吻合的無張力要求。③支撐引流管固定不確切，早期管道脫落，導致后期膽管狹窄。此外，膽管吻合處的血供、上下段膽管壁組織健康、切緣新鮮整齊、膽管口徑應相近、忌用空腸袢的斷端與膽管吻合、黏膜對黏膜吻合等手術細節也是需要高度重視的。因此精細的手術操作亦是膽道損傷后再次手術成功不容忽視的重要方面[3]。

綜上所述，LC膽管損傷后再次手術應高度重視，對于術中懷疑膽管損傷的患者，應積極剖腹仔細探查，避免僥幸心理而錯過一期修復，并請有豐富膽道手術經驗的上級醫師技術支援。如果再次手術，則應客觀評價患者一般情況及膽管損傷情況，選擇合適的手術時機及膽管修復方式，手術操作必須細致認真。如果不具備豐富膽管損傷修復經驗，應將患者轉上級醫院治療，切勿盲目自信。只有如履薄冰，才能最大程度減輕LC膽管損傷造成的不良后果。