醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)問題研究

宋莘

摘 要 醫(yī)保基金監(jiān)管法制的建設(shè)問題，是機(jī)構(gòu)改革時(shí)期需要探討的關(guān)鍵問題，具有深遠(yuǎn)的時(shí)代意義。要想處理好醫(yī)保基金監(jiān)管法制的建設(shè)問題，需要建立和完善相應(yīng)的法律法規(guī)，創(chuàng)新監(jiān)管力量，發(fā)揮監(jiān)管的作用。本文主要對醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)問題進(jìn)行研究，提出了一些見解，希望對我國醫(yī)保基金建設(shè)的發(fā)展有所幫助。

關(guān)鍵詞 醫(yī)保基金 監(jiān)管法制 建設(shè)問題

一、醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)的意義

法律的制定對國家的治理有深遠(yuǎn)的影響，可以說法制是社會文明建設(shè)的基本保障；不同時(shí)期對法制建設(shè)有不同的認(rèn)識，所側(cè)重的方向也會有所不同。醫(yī)保基金監(jiān)管是深化醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的重要內(nèi)容，是新成立醫(yī)療保障局的重要職能，因此加快醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)具有重要意義。總的來說，建設(shè)醫(yī)保基金監(jiān)管法制的意義主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（一）醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)的可行性

全面依法治國是“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局的基本保障，黨的十九大報(bào)告進(jìn)一步明確了全面依法治國是國家治理的深刻改革；有法可依、依法行政是政府的基本職責(zé)，這其中也包括了醫(yī)保基金。黨中央對于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的要求中明確指出需要社會各方面達(dá)成共識，加快醫(yī)保基金監(jiān)管的立法進(jìn)程。醫(yī)保基金監(jiān)管建設(shè)關(guān)系到人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，長生疫苗等醫(yī)學(xué)事故的出現(xiàn)更加顯示了醫(yī)保監(jiān)管法制建設(shè)的可行性。相關(guān)部門對違法犯罪行為需要給予嚴(yán)厲的懲罰，對監(jiān)管失職瀆職行為要嚴(yán)肅處理；增強(qiáng)責(zé)任部門的危機(jī)意識，真正意義上做到依法執(zhí)政。

（二）醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)的緊迫性

隨著欺詐騙保事件的頻繁出現(xiàn)，醫(yī)保基金監(jiān)管面臨著很大的難題。既存在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的直接騙保，還存在醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部機(jī)構(gòu)人員的間接騙保，一些用人單位憑借虛假的勞務(wù)關(guān)系進(jìn)行騙保。面對這些不法分子利用醫(yī)保監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)騙保的行為，加快法制建設(shè)，增強(qiáng)對醫(yī)保基金監(jiān)管法制問題的探究已經(jīng)迫在眉睫。想要減少這些事件的發(fā)生，機(jī)構(gòu)改革需要整合不同部門的醫(yī)保職能，成立國家醫(yī)保局，進(jìn)行國家層面機(jī)構(gòu)的全面履職，規(guī)范法制建設(shè)。同時(shí)，地方機(jī)構(gòu)也需要加快推進(jìn)改革的步伐。不同層級醫(yī)保行政與經(jīng)辦管理的重點(diǎn)不同，醫(yī)保基金監(jiān)管的責(zé)任和性質(zhì)也會有所不同。國家層面主要負(fù)責(zé)宏觀調(diào)控，地方層面主要側(cè)重于具體經(jīng)辦管理服務(wù)職能的履行；只有這樣，才能增強(qiáng)全國醫(yī)保基金監(jiān)管建設(shè)的系統(tǒng)性和完整性。

（三）醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)的必要性

首先，醫(yī)保基金監(jiān)管具有其特殊性。該基金是醫(yī)患雙方在第三方付費(fèi)機(jī)制下進(jìn)行對基金的使用的，具有弱自律性和強(qiáng)擴(kuò)張性的特點(diǎn)。隨著醫(yī)保待遇水平的提高，人民的可支配基金增多，給醫(yī)保基金的監(jiān)管帶來了更大的挑戰(zhàn)。其次，醫(yī)保基金監(jiān)管行為具有嚴(yán)肅性。根據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保基金監(jiān)管的職能主要包括建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制、醫(yī)療保障信息評價(jià)體系、信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域的違法違規(guī)行為。醫(yī)保基金涉及社會各行各業(yè)，參保人員眾多，需要具有處罰、約束性質(zhì)的監(jiān)督管理確保醫(yī)療保障制度的實(shí)施。

二、加強(qiáng)醫(yī)保基金法制建設(shè)的措施

針對目前醫(yī)保基金法制建設(shè)中存在的問題，本文提出了以下解決措施。

（一）建立完善體系，實(shí)現(xiàn)有法可依

目前醫(yī)保基金監(jiān)管落后的主要原因之一就是醫(yī)保基金立法的滯后。我國醫(yī)保基金監(jiān)管尚未實(shí)現(xiàn)國家層面的獨(dú)立，也不具備完整、可操作性強(qiáng)的醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)體系。由于立法的落后，在地方實(shí)踐時(shí)，普遍存在醫(yī)保違規(guī)違法行為的法律授權(quán)不夠、職能不清以及標(biāo)準(zhǔn)不明等問題。因此，需要推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管的立法進(jìn)程，為醫(yī)療保障的監(jiān)管活動(dòng)提供法律保障，增加監(jiān)管部門的權(quán)威性和規(guī)范性。同時(shí)，還可以發(fā)揮各類醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)和監(jiān)督作用，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控。除此之外，還需要加大對騙取醫(yī)保基金行為的懲罰力度，為醫(yī)保基金的合理使用提供保障。

（二）加強(qiáng)監(jiān)督管理，創(chuàng)新監(jiān)管方式

我國醫(yī)保基金的監(jiān)管工作難以到位還有一個(gè)原因就是執(zhí)法能力和監(jiān)管能力弱，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理違法違規(guī)行為，這主要是大部分地區(qū)沒有專門的醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍造成的。目前大部分的醫(yī)保監(jiān)管還是依靠行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的，造成了一些機(jī)構(gòu)一人多崗現(xiàn)象的發(fā)生，很難落實(shí)好醫(yī)保基金監(jiān)管工作。因此，我們需要加強(qiáng)監(jiān)督管理，創(chuàng)新監(jiān)管方式。例如，可以加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)控信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立并完善智能監(jiān)控系統(tǒng)；還可以從被動(dòng)監(jiān)管變?yōu)橹鲃?dòng)出擊，從源頭杜絕騙保行為的發(fā)生。

（三）拓寬監(jiān)管的途徑和渠道

想要完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系，需要拓寬監(jiān)管的途徑和渠道。首先，需要發(fā)揮部門之間的聯(lián)動(dòng)作用，加強(qiáng)監(jiān)察、衛(wèi)生保健、藥監(jiān)、審計(jì)等部門的協(xié)調(diào)作用，形成全面綜合的監(jiān)管體系。其次，可以開通投訴、舉報(bào)等渠道，促進(jìn)社會監(jiān)管，進(jìn)一步推進(jìn)政務(wù)公開，保證人民群眾的知情權(quán)，引導(dǎo)社會各方面積極規(guī)范有序地參與醫(yī)保基金的監(jiān)管。最后，促進(jìn)醫(yī)保相關(guān)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的自律，建立信用評價(jià)體系與誠信體系，進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)部人員的行為。

三、結(jié)語

我國醫(yī)保基金監(jiān)管法制的建設(shè)還存在一些問題，這些問題會制約我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，甚至威脅人民的生命財(cái)產(chǎn)安全。因此，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管發(fā)展建設(shè)已經(jīng)迫在眉睫。相關(guān)部門需要建立并完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系，拓寬醫(yī)保基金監(jiān)管的渠道和途徑，減少違法違規(guī)行為的發(fā)生，促進(jìn)我國醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位為衡水市醫(yī)療保障局）

參考文獻(xiàn)

[1] 劉春光.淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管研究[D].山東師范大學(xué)，2014.

[2] 閆學(xué)趁.醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管現(xiàn)狀和完善對策研究[D].天津大學(xué)，2012.