醫保基金監管法制建設問題研究

宋莘

摘 要 醫保基金監管法制的建設問題，是機構改革時期需要探討的關鍵問題，具有深遠的時代意義。要想處理好醫保基金監管法制的建設問題，需要建立和完善相應的法律法規，創新監管力量，發揮監管的作用。本文主要對醫保基金監管法制建設問題進行研究，提出了一些見解，希望對我國醫保基金建設的發展有所幫助。

關鍵詞 醫保基金 監管法制 建設問題

一、醫保基金監管法制建設的意義

法律的制定對國家的治理有深遠的影響，可以說法制是社會文明建設的基本保障；不同時期對法制建設有不同的認識，所側重的方向也會有所不同。醫保基金監管是深化醫療衛生體系改革的重要內容，是新成立醫療保障局的重要職能，因此加快醫保基金監管法制建設具有重要意義。總的來說，建設醫保基金監管法制的意義主要體現在以下幾個方面。

（一）醫保基金監管法制建設的可行性

全面依法治國是“四個全面”戰略布局的基本保障，黨的十九大報告進一步明確了全面依法治國是國家治理的深刻改革；有法可依、依法行政是政府的基本職責，這其中也包括了醫保基金。黨中央對于加強醫保基金監管的要求中明確指出需要社會各方面達成共識，加快醫保基金監管的立法進程。醫保基金監管建設關系到人民群眾的生命財產安全，長生疫苗等醫學事故的出現更加顯示了醫保監管法制建設的可行性。相關部門對違法犯罪行為需要給予嚴厲的懲罰，對監管失職瀆職行為要嚴肅處理；增強責任部門的危機意識，真正意義上做到依法執政。

（二）醫保基金監管法制建設的緊迫性

隨著欺詐騙保事件的頻繁出現，醫保基金監管面臨著很大的難題。既存在定點醫療機構和定點零售藥店的直接騙保，還存在醫療保險內部機構人員的間接騙保，一些用人單位憑借虛假的勞務關系進行騙保。面對這些不法分子利用醫保監管的薄弱環節騙保的行為，加快法制建設，增強對醫保基金監管法制問題的探究已經迫在眉睫。想要減少這些事件的發生，機構改革需要整合不同部門的醫保職能，成立國家醫保局，進行國家層面機構的全面履職，規范法制建設。同時，地方機構也需要加快推進改革的步伐。不同層級醫保行政與經辦管理的重點不同，醫保基金監管的責任和性質也會有所不同。國家層面主要負責宏觀調控，地方層面主要側重于具體經辦管理服務職能的履行；只有這樣，才能增強全國醫保基金監管建設的系統性和完整性。

（三）醫保基金監管法制建設的必要性

首先，醫保基金監管具有其特殊性。該基金是醫患雙方在第三方付費機制下進行對基金的使用的，具有弱自律性和強擴張性的特點。隨著醫保待遇水平的提高，人民的可支配基金增多，給醫保基金的監管帶來了更大的挑戰。其次，醫保基金監管行為具有嚴肅性。根據國家的相關規定，醫保基金監管的職能主要包括建立健全醫保基金安全防控機制、醫療保障信息評價體系、信息披露制度。監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，依法查處醫療保障領域的違法違規行為。醫保基金涉及社會各行各業，參保人員眾多，需要具有處罰、約束性質的監督管理確保醫療保障制度的實施。

二、加強醫保基金法制建設的措施

針對目前醫保基金法制建設中存在的問題，本文提出了以下解決措施。

（一）建立完善體系，實現有法可依

目前醫保基金監管落后的主要原因之一就是醫保基金立法的滯后。我國醫保基金監管尚未實現國家層面的獨立，也不具備完整、可操作性強的醫保基金監管法律法規體系。由于立法的落后，在地方實踐時，普遍存在醫保違規違法行為的法律授權不夠、職能不清以及標準不明等問題。因此，需要推進醫保基金監管的立法進程，為醫療保障的監管活動提供法律保障，增加監管部門的權威性和規范性。同時，還可以發揮各類醫療保險對醫療服務行為的引導和監督作用，加強對醫療費用的調控。除此之外，還需要加大對騙取醫保基金行為的懲罰力度，為醫保基金的合理使用提供保障。

（二）加強監督管理，創新監管方式

我國醫保基金的監管工作難以到位還有一個原因就是執法能力和監管能力弱，不能及時發現和處理違法違規行為，這主要是大部分地區沒有專門的醫保基金監管執法隊伍造成的。目前大部分的醫保監管還是依靠行政部門和經辦機構負責的，造成了一些機構一人多崗現象的發生，很難落實好醫保基金監管工作。因此，我們需要加強監督管理，創新監管方式。例如，可以加強醫保基金監控信息標準化建設，建立并完善智能監控系統；還可以從被動監管變為主動出擊，從源頭杜絕騙保行為的發生。

（三）拓寬監管的途徑和渠道

想要完善醫保基金監管體系，需要拓寬監管的途徑和渠道。首先，需要發揮部門之間的聯動作用，加強監察、衛生保健、藥監、審計等部門的協調作用，形成全面綜合的監管體系。其次，可以開通投訴、舉報等渠道，促進社會監管，進一步推進政務公開，保證人民群眾的知情權，引導社會各方面積極規范有序地參與醫保基金的監管。最后，促進醫保相關機構內部的自律，建立信用評價體系與誠信體系，進一步規范內部人員的行為。

三、結語

我國醫保基金監管法制的建設還存在一些問題，這些問題會制約我國經濟的發展，甚至威脅人民的生命財產安全。因此，加強醫保基金監管發展建設已經迫在眉睫。相關部門需要建立并完善醫保基金監管體系，拓寬醫保基金監管的渠道和途徑，減少違法違規行為的發生，促進我國醫療事業的可持續發展。

（作者單位為衡水市醫療保障局）

參考文獻

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[2] 閆學趁.醫療保險基金監管現狀和完善對策研究[D].天津大學，2012.