Boston命名測驗評估患者術后語言功能障礙的適用分析

王姹 孟波 陳駿萍

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）表現為術后記憶力、注意力、執行力及語言能力等多方面認知功能損傷，目前國際共識為POCD的評估與診斷需使用包含多個認知評估維度的神經心理測驗組合[1-2]。Boston 命名測驗（Boston naming test，BNT）是評估語言功能的經典測量工具，國際通用版本為BNT-2，共包含60幅線條圖（BNT-60），為提高臨床測量效率，BNT-60被簡化成多個快速測量版本，如Mack SF4（BNT-15）、Graves版本（BNT-30、BNT-15）等[3]。國內使用的中文版BNT包含了30幅圖（BNT-30），廣泛用于各種認知功能障礙的語言功能評估[4]。在POCD研究領域，國外多個研究團隊亦將BNT作為測驗組合的主要組成之一[5]。然而，國內研究團隊多使用簡易精神狀態檢查（mini-mental state examination，MMSE）量表進行POCD評估，鮮有研究專注于術后語言功能，且目前國內尚無研究將中文版BNT用于評估POCD，因此，本研究旨在探討中文版BNT-30評估POCD的適用性，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究經我院醫學倫理委員會批準并于WHO 中國臨床試驗注冊中心（www.chictr.org.cn）進行注冊，注冊號為ChiCTR-ROC-17010610。選取2017年5月1日至2018年5月31日于我院行擇期腹腔鏡下結直腸癌根治術的55～75歲患者共112例。排除標準：普通話無法有效交流；拒絕研究知情同意；ASA分級≥Ⅲ級；中樞神經系統疾病、腦外傷及精神疾病史；近1個月來服用鎮靜催眠類或抗抑郁藥物（≥3次/周）；術前MMSE量表評分符合癡呆篩查標準（文盲≤17分，小學≤20分，初中及以上≤24分）。剔除標準：手術取消；手術方式更改（姑息性治療或轉為開放手術等）；術后轉入ICU病房；圍術期嚴重并發癥（術中出血＞500ml、劇烈血流動力學指標波動、嚴重感染、二次手術等）以及任何因主觀或客觀因素認知評測中斷或隨訪中斷。經排除標準篩選后剩余85例，85例患者中術前認知評估過程中放棄4例、手術方式更改3例、術后轉入ICU病房1例、術后隨訪丟失9例，最終納入68例患者。

1.2 方法 患者入手術室后行常規心電監護，頸內靜脈與橈動脈穿刺置管，于頸內靜脈依次注射咪達唑侖2mg、舒芬太尼 0.2μg/kg、丙泊酚 1mg/kg 與羅庫溴銨0.6mg/kg行全麻誘導，繼以七氟烷1%～3%、丙泊酚3～10mg/（kg·h）維持，

根據術中情況間斷追加適量舒芬太尼與羅庫溴銨。采用容量控制機械通氣，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率10～12 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）于 35～45mmHg；吸入氧濃度40%～100%，維持脈搏氧飽和度于99%以上。術中使用去甲腎上腺素、阿托品、烏拉地爾等藥物維持循環穩定。手術結束時在手術切口局部浸潤0.75%羅哌卡因10ml進行術后鎮痛，不使用靜脈鎮痛泵。

1.3 認知評測 于術前1d與術后第7天進行MMSE量表與中文版BNT-30評測。BNT-30包括自發命名、語義線索提示以及辨認選擇三步評測，具體步驟為：若受試者20s內自發命名錯誤則給于語義線索提示，若語義線索提示后20s仍不能回答則給于包括三個選項的辨認選擇；若受試者自發命名錯誤但無需語義線索提示，則直接進行辨認選擇。本研究選用BNT-30評價指標共3項：（1）自發命名正確數，即自發命名回答正確的總數；（2）提示命名正確百分比（%），即語義線索提示后回答正確的總數（提示命名正確數）除以語義線索提示的次數；（3）選擇命名正確百分比（%），即辨認選擇的正確總數（選擇命名正確數）除以給出辨認選擇的次數。認知評測的地點為病區談話室，時間為13:00～15:00。評估者為固定1位經心理測量學培訓且能熟練使用上述量表的醫生。本研究將使用“Z計分法”進行認知功能障礙診斷，需納入正常人群作為對照組，故本研究選擇同病區患者陪同家屬作為對照組，其納入、排除與剔除標準與手術患者相同。最終，對照組共118例患者家屬完成了手術前后兩次MMSE與BNT評測。Z計分的計算步驟如下：若對照組某家屬某評測項目術前1d基礎得分為A1，術后第7天得分為A2，記△C=A2-A1，所有對照組△C的均值記為△C均值，標準差為SD（C）；若某手術患者該評測項目術前1d得分為B1，術后第7天得分為 B2，則 Z 值 =[△C均值-（B2-B1）] /SD（C），若Z值＞1.96，則認為該患者發生了該評測項目相關認知功能損傷。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；非正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U非參數檢驗；手術前后兩次認知評測結果比較行配對樣本t檢驗；計數資料以例數和（或）率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；BNT提示命名正確百分比與選擇命名正確百分比采用Kruskal-Wallis非參數檢驗；MMSE與BNT對POCD診斷結果比較采用Kappa一致性檢驗；MMSE與BNT的相關性采用Pearson相關。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組間一般資料與術前認知評測得分的比較 根據MMSE得分，Z計分結果示15例（22.1%）患者在術后第7天發生POCD，故將患者分為非POCD組53例與POCD組15例。3組間一般資料以及術前MMSE與BNT基礎得分均無統計學差異（均P＞0.05），見表 1、2。

2.2 POCD患者與非POCD患者術后BNT得分的比較POCD組較非POCD組在術后第7天BNT自發命名正確數明顯降低（P＜0.05），而兩組提示命名正確百分比與選擇命名正確百分比則均無統計學差異（均P＞0.05），見表 3。

表1 3組間一般資料的比較

表2 3組間術前MMSE與BNT基礎得分的比較

表3 POCD患者與非POCD患者術后BNT得分的比較

2.3 POCD與語言功能障礙發生率的比較 鑒于上述BNT 3個評測指標中僅自發命名正確數差異有統計學意義，故以其作為評價術后語言功能的主要指標。Z計分結果示24例患者（35.3%）術后第7天發生語言功能障礙，該發生率與上述MMSE診斷的POCD發生率比較無統計學差異（χ2=2.912，P=0.088），且兩種認知評測量表具有較好的正向一致性，見表4。

表4 POCD與語言功能障礙發生率的比較（例）

2.4 MMSE與BNT的相關性 將所有研究對象186例的術前數據納入分析，結果示MMSE得分與BNT自發命名正確數呈正相關（r=0.446，P=0.000），但 MMSE 中的命名能力得分（22與23題目）與BNT自發命名正確數無關（r=0.141，P=0.056）。將對照組術前數據進行分析，根據區分度計算原理，將低于總分27%得分定義為“低分”，高于總分73%得分定義為“高分”，結果示MMSE得分的高分率顯著高于BNT自發命名正確數（表 5）。此外，對照組術后 MMSE 平均得分為（25.2±2.6）分，顯著高于術前得分（24.7±2.5）分（t=-2.918，P=0.004）；BNT 自發命名的術后得分為（19.2±4.4）分，與術前得分（19.4±4.0）并無統計學差異（t=0.971，P=0.334）。

表5 MMSE與BNT的難度、區分度以及得分率

注：難度，即平均得分率，為某測驗得分均值除以其滿分值，值越接近0.5越好；將測驗得分由高到低排序后，從“兩端”各選擇27%的數據，分別計算“兩端”平均得分率，區分度即“高分端”平均得分率減去“低分端”平均得分率，一般區分度應＞0.3。由于排除了MMSE得分過低的受試者，故兩測驗低分率均為0

3 討論

本研究采用MMSE量表評估POCD，Z計分結果示術后第7天POCD發生率為22.1%；但大多研究者指出MMSE并不適用于POCD評估，而推薦使用神經心理測驗組合[1,6-7]。然而我國尚缺乏較多國際通用神經心理測驗量表的優化，近年國內研究者也呼吁建立一套適用于評估中國老年人群POCD的測驗組合[2,7]。我研究團隊正致力于此，而本研究關注的是術后語言功能評測，并以MMSE作為參考對照，以探討中文版BNT-30的適用性。

中文版BNT-30取自BNT-60，共包含5項評測指標，本研究術前認知功能評測結果示BNT提示命名正確百分比與辨認選擇正確百分比的標準差較大；此外，本研究發現術后第7天POCD組僅BNT自發命名正確數顯著降低，余BNT各指標則均無統計學差異，故將BNT自發命名正確數作為評價術后語言功能障礙主要指標。另較多其他研究者也將自發命名正確數作為評價語言功能的唯一BNT相關指標[5,8]，且多將其作為探究認知功能障礙最佳cut off值的評價指標[4,9]。綜上，本研究將BNT自發命名正確數作為評估術后語言功能障礙的主要指標，Z計分結果示術后第7天語言功能障礙發生率為 35.3%。

為探討中文版BNT-30的適用性，本研究將MMSE量表作為主要對照。術后第7天，POCD發生率與語言功能障礙發生率無統計學差異，且Kappa一致性檢驗示兩認知評測量表具有較好的正向一致性，此外，MMSE總分與 BNT 自發命名正確數呈正相關（r=0.446，P=0.000）。然而，MMSE中命名能力得分（22與23題目）與BNT自發命名正確數無關，且本研究發現術前所有研究對象MMSE的22與23題目滿分率高達97.4%，故一定程度說明其可能導致“天花板效應”。POCD與語言功能障礙發生率雖無統計學差異，但一定程度反映MMSE在診斷POCD方面具有較低敏感性。從表5可看出，MMSE難度僅為0.82，區分度為0.21，而BNT自發命名正確數則具有較好的難度與區分度，分別為0.64與0.33；且BNT自發命名正確數的高分率要低于MMSE，故不宜導致“天花板效應”。此外，對照組MMSE術后得分顯著高于術前，而BNT自發命名得分手術前后則無統計學差異，故相比MMSE，BNT無顯著學習效應。

綜上所述，中文版BNT-30在評估中國老年患者術后語言功能障礙方面具有較好適用性。但本研究發現其也存在一定缺陷，如“樹”、“鉛筆”等一些簡單圖片的回答正確率高達100%，而“豎琴”、“冰屋”等一些文化差異影響較大的圖片回答正確率不到10%。因此，BNT-30對于輕度認知功能障礙的評估還需進一步優化，在保證其信效度的基礎上進一步提高其評測效率。