支氣管鏡下肺泡灌洗液半乳甘露聚糖試驗聯合（1，3）-β-D葡聚糖檢測對肺曲霉菌病的診斷價值*

潘玲，盧岳虹，宋策，譚玉萍，馮原，楊紅梅，陸彩云，楊益寶，梁煒，馮玉清，蘇齊鑒，羅珍貞

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院 呼吸內科，廣西 南寧 530001）

肺曲霉菌病主要由煙曲霉引起，曲霉菌可以直接侵入支氣管和肺組織引起深部真菌感染，最重要的危險因素是長期粒細胞缺乏。近年來，由于廣譜抗生素、激素等藥物的廣泛應用，以及重癥監護病房疾病的嚴重性和復雜性增加，導致肺曲霉菌病發生率升高[1-2]。肺曲霉菌病發病隱匿，癥狀及影像學表現無特異性，進展快，病死率高。傳統診斷的痰培養存在培養時間長、陽性率低等弊端，而診斷金標準是組織病理學檢查，多通過經皮肺穿刺、經支氣管鏡肺活檢和開胸肺活檢等有創操作獲取標本，雖然可獲得肺部真菌感染的組織學證據，但具有侵襲性和風險性[3]。肺曲霉菌病極易漏診或誤診，從而導致患者錯失最佳治療時機。因此，尋找新的有效診斷措施，對肺曲霉菌病的治療及提高生存率極為重要。本研究在支氣管鏡下使用支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）血清半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）檢測（GM試驗）與（1，3）-β-D葡聚糖檢測（G試驗），分析兩種試驗的效果，為肺曲霉菌病患者的診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年5月－2016年12月在廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院住院確診為肺曲霉菌病的患者30例為研究組。其中，男19例，女11例；年齡26～83歲，平均（55.67±17.04）歲。另選取同期于我院住院肺部非真菌感染的患者30例為對照組。其中，男17例，女13例；年齡20～82歲，平均（59.03±19.63）歲。兩組患者性別和年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）?；颊呋蚧颊呒覍倬炗喯嚓P知情同意書后進行相關治療和研究。

1.2 診斷標準

參照歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協作組（EORTC/MSG）[4]和2007年我國的肺真菌病診斷和治療專家共識[5]。確診標準：經組織病理學檢查診斷為肺曲霉菌病。

1.3 樣本采集與處理

所有研究對象均在支氣管鏡下采集BALF，并同時采集血清標本進行GM試驗和G試驗。采集BALF方法如下：患者無纖支鏡禁忌證，與患者或患家屬簽署知情同意書，采集前4 h禁水、禁食，2%利多卡因噴霧局麻咽部和鼻腔，待麻醉生效后，經鼻腔置入纖支鏡，先觀察正?；虿∽冚^輕一側，再對病灶部位進行刷片、活檢及灌洗。灌洗液為滅菌生理鹽水，每次10 ml，連續灌洗3或4次后，采用負壓收集灌洗液至滅菌痰液收集器，行病原菌培養和相關檢查。本院檢驗科采用由北京金山川科技發展有限公司生產的試劑盒測定支氣管BALF及血清中的（1，3）-β-D-葡聚糖含量。BALF及血清GM試驗外送至武漢康圣達醫學檢驗所檢驗。操作過程嚴格遵守無菌操作。

1.4 GM試驗及G試驗結果判定

結果分析按照廠家推薦標準，BALF及血清的GM試驗以待測標本的指數≥0.5為診斷界值；BALF及血清的G試驗以檢測值大于20 pg/ml為陽性作為判定標準。計算單項試驗和聯合試驗的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度等指標。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BALF以及血清G試驗和GM試驗結果

研究組中，BALF GM試驗陽性21例，G試驗陽性25例；血清GM試驗陽性19例，G試驗陽性23例；BALF GM聯合G試驗陽性27例；血清GM聯合G試驗陽性26例。見表1。研究組的GM試驗和G試驗檢測值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 敏感度和特異度分析

BALF GM試驗聯合G試驗檢測靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值和準確度分別為90.0%、93.3%、93.1%、93.3%和91.0%。BALF GM試驗聯合G試驗檢測診斷肺曲霉菌病的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度均高于其他各項。見表3。

表1 BALF以及血清GM和G試驗單項檢測和聯合檢測陽性率比較 例（%）Table1 Comparison of positive rates of BALF,serum GM and G test by single test and combined test n（%）

表2 BALF以及血清GM試驗和G試驗檢測值比較 （±s）Table2 Comparison of test values of BALF and serum GM test and G test （±s）

表2 BALF以及血清GM試驗和G試驗檢測值比較 （±s）Table2 Comparison of test values of BALF and serum GM test and G test （±s）

組別 BALF GM試驗/（ng/ml） BALF G試驗/（pg/ml） 血清GM試驗/（ng/ml） 血清G試驗/（pg/ml）研究組（n =30） 1.82±1.78 37.40±18.68 0.87±0.68 26.17±12.67對照組（n =30） 0.24±0.20 14.90±13.18 0.34±0.28 12.97±7.64 t值 4.24 5.43 4.40 4.21 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 BALF以及血清GM試驗和G試驗單項及聯合檢測結果 %Table3 Single and combined results of BALF and serum GM test and G test %

3 討論

已有研究[6]表明，肺曲霉菌病有較高的病死率，尤其在粒細胞缺乏的患者中，有高達80%～100%的死亡是由于感染曲霉、鐮刀霉和毛孢子菌所致。近年來，發現非粒細胞缺乏患者同樣易發生曲霉菌感染，且病死率較高。肺曲霉菌病無特殊臨床表現，且痰培養、肺影像學檢查以及病理檢查等方法耗時較長、特異性較低以及存在有創性[7]，導致肺曲霉病的診斷在臨床上仍然較困難，尤其是對于那些沒有中性粒細胞減少的患者。因此，有效的診斷是治療肺曲霉菌病、提高生存率的關鍵。

GM是曲霉菌細胞壁的多糖組分，在真菌菌絲侵襲組織的過程中，真菌細胞壁的多糖組分GM被釋放出來，其在體液中較易被檢測到，并在臨床或放射學征象出現之前就能檢測[8]。因此，BALF和血清中GM抗原的檢測是診斷肺曲霉病的可靠手段。歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協作組（EORTC/MSG）[4]已批準采用GM酶免疫檢測陽性作為侵襲性曲霉病診斷的重要標準。然而，GM釋放到血液中的水平相對較低，通常在肺曲霉病早期或真菌病變較輕時無法被檢測到。BALF直接從肺曲霉病靶器官灌洗而來，BALF中檢測GM的概率較高[9]。BALF標本GM檢測敏感度較高，具有較好的診斷價值[10]。在受到哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉維甲酸等半合成青霉素影響時，或者腸道黏膜屏障受損時，GM可通過受損部位進入血液，造成血清GM試驗結果的假陽性。免疫功能正常的肺曲霉病患者，白細胞會吞噬GM抗原，可造成GM試驗假陰性。目前，國內已有較多的研究[11-12]報道了GM試驗假陽性及假陰性病例。（1，3）-β-D-葡聚糖是一種存在于真菌細胞壁中的物質，當真菌侵入機體時，真菌細胞壁中的（1，3）-β-D-葡聚糖大量釋放，使血液或其他體液中（1，3）-β-D-葡聚糖含量升高[13]。G試驗可用于廣譜真菌感染診斷，但無法區分曲霉與酵母菌感染，結果易受到白蛋白、磺胺類或一些細菌感染的影響，可能造成假陽性[14]。肺部真菌感染早期，（1，3）-β-D-葡聚糖未進入血液中，導致早期血清G試驗無法檢測到，而BALF G試驗易受口咽部真菌定植影響，診斷的準確性有偏差，同樣存在假陰性的可能[15]。因此，BALF GM試驗聯合G試驗可以彌補單項檢測的不足，對于診斷肺曲霉菌病有一定的優勢。

本研究中，研究組在支氣管鏡下采集BALF行GM聯合G試驗檢測，陽性率均高于單項的GM試驗、G試驗以及血清GM聯合G試驗；BALF GM聯合G試驗檢測靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度分別為90.0%、93.3%、93.1%、93.3%和91.0%。說明BALF GM聯合G試驗能有效提高診斷肺曲霉菌病的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度，降低了假陽性率和假陰性率，可以盡量避免漏診情況的發生，彌補了單項檢測的缺點。本研究中，BALF以及血清GM試驗的敏感性均低于G試驗，特異度均高于G試驗。若兩者聯合檢測，均為陰性，可排除侵襲性真菌感染；均為陽性，診斷侵襲性真菌感染的可能性很大。本研究結果表明，支氣管鏡下采集BALF行GM聯合G試驗，對于診斷肺曲霉菌病優于單獨的GM試驗、G試驗以及血清GM聯合G試驗。聯合檢測可以彌補單項檢測的不足，有準確率高、靈敏度高和特異度高等優點，有助于肺曲霉菌病的早期診斷。

綜上所述，支氣管鏡下BALF GM聯合G試驗檢測，對肺曲霉菌病的早期診斷臨床價值較高，可作為診斷肺曲霉菌病的重要輔助診斷指標。