小兒氣管支氣管異物存留位置的相關因素分析

任紅波，許瑩，姜嵐，馮瑞玲，李琦

[1.鄭州大學附屬兒童醫院（河南省兒童醫院，鄭州兒童醫院） 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 鄭州450018；2.南京醫科大學附屬兒童醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 南京 210008]

氣管支氣管異物是耳鼻咽喉科常見急癥之一，由于解剖及生理原因，氣管支氣管異物多發生在1～3歲嬰幼兒，其危害嚴重性多取決于異物性質和異物停留部位造成的阻塞程度。異物完全阻塞喉部或氣管是導致3歲以下患兒死亡的主要原因，當異物存留在左、右主支氣管及下一級支氣管時，可導致反復肺炎、肺氣腫、肺不張甚至死亡[1]。為防止并發癥及意外發生，及時準確的診斷及治療顯得尤為重要。雖然全麻下支氣管鏡檢查是診斷氣管支氣管異物的金標準，但異物嗆咳史、肺部聽診不對稱及胸部影像學檢查也是常見的臨床診斷依據，特別是胸部CT及氣道三維重建，在氣管支氣管異物臨床診斷中占據著極其重要的位置。目前，關于氣管支氣管異物研究報道很多[2-4]，而異物停留部位相關因素分析的報道較少，本文就異物停留位置的相關因素予以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月－2015年12月南京醫科大學附屬南京兒童醫院診斷為氣管支氣管異物并行硬性支氣管鏡檢查的1 060例患兒臨床資料。納入標準：①患兒有或無明確的異物嗆咳史；②臨床表現為咳嗽、氣喘、發熱和呼吸困難等；③肺部聽診一側呼吸音減弱、雙肺呼吸音粗、喘鳴音及干濕啰音；④胸部CT檢查可見肺氣腫、肺不張及肺炎；⑤氣管支氣管三維重建顯示氣道內有異物堵塞影。排除標準：①住院后異物自行咳出；②哮喘及上呼吸道急性感染病史；③硬性支氣管鏡下無法取出異物需轉入其他科治療的患兒。按照年齡、性別、胸部CT三維重建、并發癥、異物存留部位（影像學提示及支氣管鏡檢查發現異物存留部位）、治療結果及住院時間進行相關分析。

1.2 治療方法

患者在入院24 h內在全麻下行支氣管鏡檢查及異物取出術，靜脈復合麻醉，依次靜脈注射咪達唑侖（批號：20130480，江蘇恩華藥業股份有限公司）0.1 mg/kg、地塞米松（批號：1208176412，山東辰欣藥業股份有限公司）0.3 mg/kg、丙泊酚（批號：KA500，意大利Astrazeneca公司）2.0 mg/kg，30 s后緩慢靜脈注射芬太尼（批號：2121130，湖北宜昌人福藥業有限公司）3μg/kg，60 s推完，保留自主呼吸，維持用丙泊酚100μg/（kg·min）。4～6 min后，麻醉喉鏡挑起會厭，隨呼吸在氣管內噴入1.0%鹽酸利多卡因（批號：7A99J1，中國大冢制藥有限公司）充分表面麻醉氣管，8 min后開始手術。

1.3 手術方法

采用硬性支氣管鏡經喉插入支氣管鏡（支氣管鏡系德國產STORZ各型，根據患兒年齡選擇相應大小的支氣管鏡），支氣管鏡進入氣管和支氣管取出異物，若發現肉芽一并去除，如果異物碎裂或黏膜出血，予以1∶100 000鹽酸腎上腺素（批號：1606161，逐成藥業股份有限公司）的1.0%鹽酸利多卡因溶液2 ml行肺泡灌洗，30 s后50～70 mmHg負壓吸引灌洗液體，反復沖洗，直至氣管支氣管管腔通暢。術中常規行心電圖、血氧飽和度監測，術后常規靜脈使用抗生素、激素和霧化吸入治療，術后第3天行胸部透視，無明顯異常，予以出院。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，多組間采用方差分析，對于不服從正態分布的兩定量變量之間，以及定量變量與分類變量之間的關聯性用秩相關系數來進行描述，對于至少一個變量為無序分類變量的兩分類變量關聯性分析，先根據交叉分類計數所得的列聯表進行兩種屬性獨立性的χ2檢驗（不滿足χ2檢驗的用Fisher確切概率法進行檢驗），再計算關聯系數，采用Kappa一致性檢驗，本研究檢驗水準均為α=0.05。

2 結果

2.1 異物存留部位與年齡、手術時間及住院時間相關關系

通過對1 060例患兒臨床資料進行總結發現，左支氣管、右支氣管、氣管異物患兒年齡、手術時間和住院時間相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。經秩相關分析，異物存留部位與年齡、手術時間及住院時間均無關（P＞0.05）。見表2。

2.2 異物存留部位與性別關系

1 060例患兒中，左支氣管異物者486例、右支氣管異物者475例、氣管異物者99例。異物存留部位與性別之間經統計學分析，χ2=0.08，P=0.777，尚不能認為異物部位與性別之間有關聯。見表3。

2.3 異物存留部位與肉芽形成關系

異物部位與肉芽是否形成在α=0.05的檢驗水準下，差異有統計學意義（χ2=11.52，P=0.001），列聯系數為0.123，說明異物存留部位與肉芽形成之間呈低度相關。見表4。

2.4 異物存留部位與CT檢查異物部位關系

異物存留部位與CT檢查異物部位之間具有較好的一致性（Kappa=0.007，P=0.001），列聯系數為0.749，說明異物存留部位與CT顯示異物之間呈高度相關。見表5。

表1 不同異物存留部位患兒年齡、手術時間和住院時間比較 （±s）Table1 Comparison of age,operation time and hospitalization time of children with different foreign bodies （±s）

表1 不同異物存留部位患兒年齡、手術時間和住院時間比較 （±s）Table1 Comparison of age,operation time and hospitalization time of children with different foreign bodies （±s）

異物存留部位 年齡/歲 手術時間/min 住院時間/d左支氣管（n =486） 2.25±0.30 30.35±1.05 6.00±0.50右支氣管（n =475） 2.20±0.35 30.40±1.10 6.25±0.75氣管異物（n =99） 2.28±0.32 30.25±1.15 5.90±0.60 F值 2.37 2.45 2.77 P值 2.020 1.932 1.875

表2 異物部位與年齡、手術時間及住院時間的關系Table2 The relationship between the foreign body location and age，surgery time and hospital stay

2.5 異物存留部位與術前并發癥關系

經Fisher確切概率法，異物存留部位與術前并發癥之間在α=0.05的檢驗水準下，差異有統計學意義（χ2=128.00，P=0.000），列聯系數為0.132，說明異物形成的部位與肉芽形成之間呈低度相關。見表6。

表3 異物部位與性別的關系 例（%）Table3 The relationship between the foreign body site and gender n（%）

表4 異物部位與肉芽形成關系 例（%）Table4 The relationship between the foreign body site and granulation formation n（%）

表5 異物存留部位與CT檢查異物部位關系 例（%）Table5 The relationship between the foreign body site and CT examination result n（%）

表6 異物部位與術前并發癥的關系 例（%）Table6 The relationship between the foreign body site and preoperative complication n（%）

3 討論

氣管支氣管異物是兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科常見的危急癥之一。由于解剖、生理、飲食習慣及嬰幼兒好奇等因素，氣管支氣管異物常發生在1～3歲嬰幼兒，且并發癥和死亡率較高[5-8]，這就要求小兒耳鼻咽喉頭頸外科醫生在診斷及治療氣管支氣管異物要及時準確。由于患兒病情嚴重程度取決于異物性質、部位和造成氣道阻塞程度，術前通過病史了解、查體和胸部CT及三維重建，可以明確異物性質、吸入時間及所在部位，對病情及相關并發癥判斷、手術時機選擇、手術風險和預后均有指導意義。

氣管支氣管異物既往研究多注重描述發生的年齡、性別和異物性質，而異物停留位置與患兒性別、年齡、手術時間及住院時間之間的關系研究較少涉及，國內相關報道更少。本研究分析了1 060例支氣管異物患兒的臨床資料，男患兒占50.66%，與以往的報道[9-11]結果一致。本研究顯示，異物停留位置與患兒性別、年齡、手術時間及住院時間不存在相關關系。JOHNSON等[12]研究顯示，異物停留位置隨患兒年齡不同而發生變化，且影響機械通氣和住院死亡率，其研究的患兒年齡為0～17歲，年齡跨度大，異物停留位置為喉、氣管、支氣管及二級支氣管。而本研究的1 060例患兒，最小的6個月，最大的9歲11個月，異物主要存留的位置為氣管及左、右支氣管，這可能與不同地區生活習慣及環境差異有關。另一方面，氣管支氣管異物常見的并發癥為肉芽形成，特別是富含油脂的植物類異物更容易形成肉芽，既往有關于肉芽形成相關危險因素的研究[13-14]報道較多，但是尚無肉芽形成與異物停留部位的報道。本研究顯示，支氣管鏡下異物存留部位與肉芽是否形成在α=0.05的檢驗水準下，差異有統計學意義（χ2=11.52，P=0.001），列聯系數為0.123，表明異物存留部位與肉芽形成之間呈低度相關，且異物位置處于支氣管的患者的肉芽發生率明顯高于異物位置處于氣管的患者。

氣管支氣管異物患者影像學檢查至關重要，特別是胸部CT及三維重建的應用。本研究顯示，支氣管鏡下異物存留部位與CT檢查的異物部位之間，列聯系數為0.749，P=0.001，表明支氣管鏡檢查異物存留部位與胸部CT及三維重建顯示異物部位之間呈高度相關。既往研究[15-16]顯示，胸部CT診斷氣管支氣管異物的敏感性和特異性均高于胸部平片。胸部CT及三維重建在氣管支氣管異物患兒檢查中可以進行相關診斷：①是否有氣管支氣管異物；②異物是否阻塞氣道，完全性阻塞是否出現肺不張，不完全阻塞是否因活瓣機制出現遠端肺氣腫；③是否有肺炎發生；④是否出現頸部皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等并發癥；⑤異物史不明顯、而臨床癥狀和體征疑似異物的患兒是否存在異物及相關并發癥。異物存留部位與胸部CT及三維重建顯示異物部位之間的高度相關性表明，臨床醫生應注意CT的應用，有利于病情準確判斷，避免檢查危及患者安全。

氣管支氣管異物常見并發癥為肺炎、肺氣腫、肺不張、支氣管擴張，嚴重者導致窒息和死亡，而嬰幼兒常見并發癥為肺氣腫[17]。本研究顯示，支氣管鏡檢查異物部位與術前并發癥之間，列聯系數為0.132，P=0.000，表明異物形成的部位與術前并發癥之間呈低度相關。通過對患兒病情判斷及術前并發癥進行了解，有利于術中與麻醉醫師配合，降低手術并發癥和死亡率[18-19]。

綜上所述，氣管支氣管異物是耳鼻咽喉科常見的危及生命的急癥之一，應注意普及氣管支氣管異物危險性宣傳教育，可以有效減少小兒氣管支氣管異物發病率。另一方面，手術前通過了解病史、查體和胸部CT及三維重建，了解異物所在部位、異物性質及異物吸入時間，分析術前并發癥，對于病情判斷、手術時機選擇、手術風險及預后有一定意義，可以減少手術并發癥和死亡。