直腸癌Miles術后患者結腸鏡檢查腸道準備方法的探討

孟小芬，項瑜，張迪，李華，楊屹，葉春芳，翟宏軍

（1.西安交通大學第二附屬醫院 普通外科，陜西 西安 710004；2.陜西省商南縣醫院 內四科，陜西 商南 726300）

直腸癌Miles術后患者行結腸鏡檢查時，因其結腸造口不能控制排便，使得腸道準備較困難，無論服藥或灌腸，均無法達到理想的腸道準備效果。目前，國內外常用口服復方聚乙二醇電解質散（polyethylene glycol electrolyte powder，SF-PEG）作為主要的腸道準備方式[1]，其給藥方法通常為結腸鏡檢查前4～6 h口服3 000～4 000 ml。但是，臨床應用中發現，直腸癌Miles術后患者應用該方法腸腔糞水較多、需要多次吸引，檢查時間較長。我科在直腸癌Miles術后患者經造口行結腸鏡檢查前，采用檢查前1 d三餐后2 h口服SF-PEG 27.4 g（250 ml）、檢查前6 h口服SF-PEG 164.4 g（1 500 ml）和檢查前2 h開塞露40 ml入結腸造口行腸道準備，效果滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月－2018年8月在西安交通大學第二附屬醫院普通外科擬行結腸鏡檢查的直腸癌Miles術后患者90例。納入標準：無腸梗阻、腸炎及嚴重呼吸、循環系統病癥。排除標準：胃腸道梗阻、出血、穿孔、中毒性腸炎、中毒性巨結腸癥或腸扭轉等患者；中度及以上便秘患者；伴隨造口并發癥，如脫垂、狹窄和造口旁疝者。將90例患者隨機分為A、B和C 3組，每組各30例。3組患者在一般資料，如：性別、年齡、手術方式和造口情況等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者自愿并簽知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 腸道準備方案A組：結腸鏡檢查前6 h口服SF-PEG 328.8 g（3 000 ml）清潔腸道，直至造口排出物呈清水樣。B組：結腸鏡檢查前6 h口服328.8 g（3 000 ml）SF-PEG，檢查前2 h開塞露40 ml入腸造口。C組：檢查前1 d三餐后2 h口服SF-PEG 27.4 g（250 ml），檢查前 6 h 口服 SF-PEG 164.4 g（1 500 ml），檢查前2 h開塞露40 ml入腸造口。

3組患者結腸鏡檢查前1 d均進流質飲食，檢查日禁食至檢查完畢。自服藥后6 h行腸鏡檢查。

1.2.2 腸道準備有效性評價①評估方法：由內鏡操作醫師進行評價記錄，采用單盲法；②腸鏡檢查時間：從結腸鏡進入結腸造口至檢查完畢完全退出造口所用時間；③Boston腸道準備評估量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）[2]：將結腸分3段，左半結腸3分（乙狀結腸、直腸）、中段結腸3分（橫結腸、降結腸）、右半結腸3分（回盲部、升結腸），總計9分；3分標準：視野清晰，不影響進鏡及觀察；2分標準：視野尚清，吸引后不影響觀察；1分標準：腸道準備較差，視野模糊，影響進鏡及觀察；0分標準：腸道準備差，腸壁積滿糊狀便或糞水；0～4分為腸道準備差，5～9分為腸道準備優良；④腸腔內氣泡：3分，大量氣泡：2分，較多氣泡；1分，少量氣泡；0分，無氣泡。

1.2.3 耐受及安全性評價醫師記錄腸道準備中不良反應情況，包括：惡心、腹脹、腹痛、出冷汗、饑餓感、頭暈和心悸等，并進行評分；0分：無不適；1分：輕度不適；2分：中度不適；3分：重度不適。腸道準備后填寫準備過程感受問卷，0分：無不適；1分：輕度不適；2分：可耐受；3分：不能耐受，并詢問是否愿意再次以同法行腸道準備。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析，數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗和方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者腸道準備有效性比較

在腸道準備有效性方面比較，C組BBPS總分（7.90±0.65）分，明顯高于A組（6.05±0.80）分和B組（6.65±0.35）分，C組腸腔內氣泡評分（0.35±0.15）分明顯低于A組（0.75±0.35）分和B組（0.55±0.45）分，C組腸鏡檢查時間（9.25±0.80）min少于A 組（12.65±0.55）min和 B組（10.50±0.75） min，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 3組患者耐受性和安全性比較

在耐受性和安全性方面比較，C組腸道準備接受率（96.67%）明顯高于A組（80.00%）和B組（83.33%），C組再次腸道準備接受率（90.00%）明顯高于A組（60.00%）和B組（70.00%），C組總體不良反應評分（1.25±0.10）分明顯低于A組（1.85±0.45）分和B組（1.55±0.35）分，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 3組患者腸道準備有效性比較 （±s）Table1 Comparison of intestinal preparation effectiveness among the three groups （±s）

表1 3組患者腸道準備有效性比較 （±s）Table1 Comparison of intestinal preparation effectiveness among the three groups （±s）

注：1）與A組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2）與B組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別 腸鏡檢查時間/min BBPS總分/分 腸腔內氣泡評分/分A組（n =30） 12.65±0.55 6.05±0.80 0.75±0.35 B組（n =30） 10.50±0.75 6.65±0.35 0.55±0.45 C 組（n =30） 9.25±0.801）2） 7.90±0.651）2） 0.35±0.151）2）F值 8.73 15.42 18.82 P值 0.001 0.000 0.000

表2 3組患者耐受性和安全性比較Table2 Comparison of tolerance and safety among the three groups

3 討論

近年來，我國直腸癌的發病人群日益增多，有相當一部分患者需要行直腸癌Miles手術，術后終生造口狀態。對于這一部分人群，腸鏡檢查時若采用常規的腸道準備方法，腸道準備效果將不佳。考慮與以下情況有關：結腸遠端開放狀態，全結腸內壓力下降，結腸收縮能力下降，其自潔能力、收縮功能逐漸減弱，手術后腹腔粘連，可能引起解剖結構的改變，影響腸道排空功能，從而影響結腸腸道準備效果，延長腸鏡檢查時間，影響檢查質量。因此，為了提高結腸鏡檢查質量，本研究擬探尋一種更好的腸道準備方法。

國內外大多數醫療機構將口服SF-PEG作為常用的腸道準備方式，常規推薦口服液體劑量為3 000～4 000 ml，部分患者在腸道準備過程中出現惡心、嘔吐和腹脹等情況，無法進行充分的腸道準備，再加上造口排便不受控制，造口一直處于排便狀態，剩余結腸功能減退，對于此類患者將影響腸道準備質量，進而影響腸鏡檢查效果。由于腸道藥物沒有充分得到利用，結腸鏡檢查時腸道清潔度低，腸道準備效果不佳、視野不清，并且操作時間延長、患者痛苦增加，有可能無法觀察到細小病變，甚至無法完成結腸鏡檢查的風險[3-5]。目前，關于造口患者腸道準備的研究鮮見，如何提高造口患者的腸道準備質量亟待解決。

Miles術后患者腸道準備實施過程中，筆者嘗試小劑量多次沖擊服用，即在檢查前1 d服用部分劑量，檢查當日服用部分劑量。由于術后腸道功能較差，較長時間內持續緩慢口服不利于硬結糞塊排除。為了減少口服藥物劑量，將SF-PEG與開塞露聯合使用，充分發揮各自特性，提高患者耐受性及腸道準備效果。開塞露的主要成分是甘油和山梨醇，利用甘油和山梨醇帶來的高滲作用，軟化大便，并且通過刺激腸壁，反射性地引起排便反應。同時，甘油本身也能起到一定的潤滑作用。通過藥物的不同機制，發揮各自優勢，減少單次飲水量，從而避免并發癥的發生。研究Miles術后患者腸道準備優化方案，值得臨床觀察和驗證。

有研究[6-8]表明，SF-PEG的用藥劑量與用藥時間是影響腸道準備充分與否的關鍵因素。本研究在既往研究基礎上，通過合理安排口服腸道準備藥物SFPEG，并與開塞露作組合，使用SF-PEG間斷小劑量沖擊口服給藥并聯合開塞露的方法，即檢查前1 d三餐后2 h口服SF-PEG 27.4 g（250 ml），檢查前6 h口服164.4 g（1 500 ml）SF-PEG，檢查前2 h開塞露40 ml入結腸造口行腸道準備，減少了Miles術后患者腸道準備的不良反應，增強了患者依從性，提高結腸鏡檢查質量。

檢查前1 d三餐后2 h口服SF-PEG 27.4 g（250 ml），小劑量藥物緩慢通過胃腸道，能盡可能地吸收，使患者大便軟化、松動；檢查前6 h口服164.4 g（1 500 ml）SF-PEG，使腸道蠕動能力增加，排便增快；檢查前2 h開塞露40 ml入人工肛門，刺激腸道蠕動，使殘余的糞水加速排出，亦能檢驗服藥效果，避免反復灌腸給患者帶來不適，達到有效腸道準備的目的，從而提高了患者腸道清潔效果，增強患者耐受性。

本研究中，在腸道準備有效性方面比較，C組BBPS總分（7.90±0.65）分明顯高于A組（6.05±0.80）分和B組（6.65±0.35）分，C組腸腔內氣泡評分（0.35±0.15）分明顯低于A組（0.75±0.35）分和B組（0.55±0.45）分，C組腸鏡檢查時間（9.25±0.80）min明顯少于A組（12.65±0.55）min和B組（10.50±0.75）min，差異均有統計學意義（P＜0.05）。在耐受性和安全性方面比較，C組腸道準備接受率（96.67%）高于A組（80.00%）和B組（83.33%），C組再次腸道準備接受率（90.00%）高于A組（60.00%）和B組（70.00%），C組總體不良反應評分（1.25±0.10）分明顯低于A組（1.85±0.45）分和B組（1.55±0.35）分，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，直腸癌Miles術后患者的腸道準備，采用檢查前1 d三餐后2 h口服SF-PEG 27.4 g（250 ml），檢查前 6 h 口服 SF-PEG 164.4 g（1 500 ml），檢查前2 h開塞露40 ml入結腸造口行腸道準備，同時做好個體化健康教育[9]，能增加患者耐受性和依從性，減少不良反應的發生，提高腸道準備效果。