腹腔鏡在骨盆骨折手術治療中的應用

李光榮，代勇軍，李鴻旭，汪煒成，聶 鈞

(四川省羅江縣人民醫院骨科，四川 羅江 618500)

骨盆骨折是臨床骨科較嚴重的骨折類型，因解剖位置的特殊性，極易發生大出血導致休克，嚴重者可危及患者生命安全，是目前臨床上極為重視的問題[1，2]。近年來，由高能量損傷所致的骨盆骨折逐年增多，且由于該部位特殊的解剖結構和骨折特點，對于B型、C型骨折手術恢復骨盆環解剖結構，使骨盆重獲穩定，能夠在很大程度上降低傷殘率，提高患者生存質量，減少并發癥發生[3，4]。傳統手術切開復位，鋼板或螺釘固定，其手術入路有髂腹股溝入路、Kocher-Langenbeck入路、Pfrannsentiel入路、Stoppa入路、改良Stoppa、腹直肌旁等[5，6]。以上切口入路手術操作復雜，術后并發癥相對較多，創傷大，出血多，患者恢復慢，術中視野受限，X射線暴露次數多[7，8]。隨著醫學技術的不斷進步和發展，腹腔鏡在外科的應用逐漸廣泛化，本文研究在腹腔鏡輔助下復位，鋼板螺釘或空心釘內固定手術治療骨盆骨折，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2018年2月我院收治的25例骨盆骨折患者，男15例，女10例，年齡30～70歲[(56.6±5.26)歲]。致傷原因有交通傷14例，墜落傷6例，砸傷5例；其中骨盆骨折按Tile分型有B2型4例，B3型2例，C1型9例，C2型8例，C3型2例。納入標準：①符合臨床上骨盆骨折明確診斷標準[9]；②均根據臨床癥狀、體征、并結合髖部，骨盆DR片，CT掃描，二維三維成像等相關輔助檢查確診；③均符合手術指征且在腹腔鏡輔助下復位，采用鋼板螺釘或空心釘內固定手術治療；④經醫院倫理委員會批準；⑤患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：①處骨盆骨折外存在其他部位骨折者；②存在其他骨盆疾病者；③下腹部開放手術史，以及其他手術禁忌證的患者；④既往骨盆骨折病史及盆腔疾病者；⑤臨床資料不完整或缺乏準確性者。

1.2 手術方法①術前12小時禁飲禁食，術晨清潔灌腸，術前結合DR片及CT，于骨盆標本擬固定部位，預彎塑形擬內固定的骨盆鋼板(圖1)，各型空心螺釘等備用，特制加長直徑2.8 mm鉆頭，加長鉆頭用套筒，加長改刀；②全身麻醉后，患者仰臥位，患側臀部墊高，足高頭低位15度，患側髖關節屈曲10度；③常規消費鋪巾，于臍下約1.0 cm處切開一長約1.5 cm橫行切口，切開皮膚，皮下組織，深筋膜，沿腹白線縱行切開，鈍性剝離到達腹膜外脂肪組織，動作輕柔腹膜外向骨折方向鈍性剝離，置入Trocar，縫合固定(圖2)，注入CO2建立盆腔腹膜外局部氣腹，在腹腔鏡監視下，分別于恥骨聯合上2.0 cm處及患側腹部臍與髂前上棘連線上1/3處分別切開長約1.0 cm的切口，分別置入Trocar及操作系統，向骨折方向鈍性分離，形成一定的可操作空間。腹腔鏡監視下，鈍性+銳性顯露恥骨聯合及恥骨上支，辨別腹壁下動脈與閉孔動脈的吻合支，即“死亡之冠”，鏡下游離，結扎并切斷，同時保護閉孔及髂外血管，充分顯露恥骨聯合至骶髂關節的真骨盆部分，再切斷髂恥筋膜并剝離四邊體，顯露骨折部位[10]；④腹腔鏡監視下，采用撬撥、擠壓分離或利用鋼板擠壓、推頂、提拉等方法復位，預塑形的骨盆鋼板，于骨盆內緣適當放置，鏡下鉆孔，擰入螺釘，進行鋼板固定(圖3)。對于伴有髂骨翼骨折者，復位后，采用通道技術，空心螺釘固定(圖4)[11]；⑤對伴有骶骨骨折或者骶髂關節脫位者，采用骶髂螺釘或髂后上棘處小切口，橋狀鋼板固定[12]。術區內常規放置血漿引流管，留置24～48小時引流量少于50 ml后拔除；⑥術后加強補液支持，維持水電解和酸堿平衡，24小時預防感染，低分子肝素抗凝、病情穩定后，指導下早期行康復鍛煉，促進關節功能恢復。

圖1 骨盆標本預彎鋼板

圖2 置入Trocar及操作系統

圖3 術中鏡下情況

圖4 術后DR片情況

1.3 觀察指標記錄切口長度、術中出血量、術后切口愈合情況、并發癥發生情況及患者滿意度，定期拍攝骨盆DR片，觀察患者骨折愈合時間及內固定情況。根據Matta影像學評分標準對患者骨盆復位情況進行評價[13]。以移位<1 mm為優，移位1～3 mm為良，≥3 mm為差。患者滿意度分為非常滿意、滿意、基本滿意及不滿意，總滿意率=(非常滿意+滿意+基本滿意)/總例數×100%。

2 結果

2.1 手術情況25例患者手術時間80～150分鐘[(98.68±8.62)分鐘]；所有患者術中視野清晰，組織結構清楚；切口長度3～5 cm[(4.10±0.624)cm]；術中失血量50～200 ml[(75±8.62)ml]，無輸血病例。

2.2 術后情況25例患者隨訪時間2～12月[(7.86±1.42)月]，均在術后3～5月[(4.26±1.10)月]骨折愈合。隨訪結束后骨折復位優18例(72%)，良6例(24%)，差1例(4%)，優良率96%。

2.3 并發癥發生情況術后至隨訪結束，25例手術患者均未發生神經及血管損傷、切口相關并發癥、鋼板螺釘松動，斷裂及復位丟失等。

2.4 患者滿意度隨訪結束后25例患者中非常滿意12例(48%)、滿意8例(32%)、基本滿意3例(12%)、不滿意2例(8%)，總滿意率為92%(23/25)。

3 討論

微創、精準是外科發展的方向，也是外科醫生追求的目標。傳統骨盆骨折手術復位內固定，通常采用髂腹股溝或下腹部切口入路，髂腹股溝入路是治療骨盆骨折的前方入路，該入路充分顯露骨盆的前方及內側，保留外展肌群，有術后康復快及異位骨化發生率低等優點[14]，但是同時存在部分缺點，如手術過程中不能完全顯露骨盆以及髖臼四邊體，導致手術難度增加，手術時間長，切口長度大，出血量多，術后患者易發生腹外疝，股神經、股外側皮神經麻痹、尿路感染等并發癥，此外髂腹股溝入路技術不易掌握，手術難度高[15]。另外髂腹股溝入路經切口顯露腹股溝管，股動靜脈、股神經、股外側皮神經等重要血管神經組織，需要暴露3個手術“窗口”方可提供術中足夠的手術視野。目前推崇的Stoppa，改良Stoppa[16]，腹直肌旁入路雖然能解決髂腹股溝入路的缺點，但是仍然屬于開放手術范疇，切口相對較大，影響美觀，出血量相對大。近年來國內外學者采用微創鋼板，通道技術(機器人，導航系統)[17]內固定骨盆骨折，但前者仍有相對長度的手術切口，而后者受設備(機器人，導航系統)限制，基層醫院難以普及。

臨床上跨學科，跨專業技術，設備整合應用并不多見。而本組研究結果顯示，采用腹腔鏡輔助進行治療的骨盆骨折患者術中出血量較小，未出現任何并發癥，術后骨折愈合時間短，且術后骨折復位具有較高的優良率，與既往研究結果[18]一致。結合以往文獻資料[19]可知，利用普外科腹腔鏡，微創，腔內操作等特點，進行盆腔腹膜外操作，手術視野良好，鏡下能清楚進行骨折部位暴露，利用撬撥、擠壓、分離、臨時螺釘、體外復位鉗或者鋼板螺釘擠壓、推頂等手段進行骨折復位，特制加長直徑2.8 mm鉆頭及特制配套套筒、加長改刀，并最終用鋼板螺釘或者空心釘固定完成手術。且在腹腔鏡下進行骨盆骨折復位，鋼板螺釘內固定，操作簡單，術野清晰，固定可靠，安全，對患者損傷小，出血少，手術時間短，無感染，切口不愈合等并發癥發生，手術后恢復快，美觀，患者滿意度高，本組研究結果與其一致。另一方面，分析相關文獻資料[20]可知，該手術操作學習曲線不長，基層醫院設備普及，可作為有效的微創技術在臨床應用。除此之外，本研究還顯示，采用腹腔鏡輔助進行骨盆骨折進行手術治療的患者其對手術的滿意度極高，更易被患者所接受，更值得在臨床上推廣使用。

綜上所述，對具有手術指征的骨盆骨折患者，腹腔鏡下進行復位內固定，術中可以清晰的顯示手術視野組織結構，縮短切口長度，減少出血，減少組織損傷，縮短手術時間，且骨折復位固定可靠，患者恢復快和具有較好的滿意度，值得臨床上推廣使用。