醫護一體化住院患者護理評估信息系統的應用與效果

楊喜平，曾世鴻，李 飛

(四川省資陽市人民醫院護理部，四川 資陽 641301)

根據JCI標準和《三級綜合醫院評審標準》要求[1]，護士對住院患者要進行綜合、全面評估，制定個性化的護理計劃，保證患者得到及時、有效、全面的護理服務。臨床護理評估項目繁多，陽性指標要追隨，傳統紙質護理評估單耗時耗力，護理人員專業層次不一，影響工作效率和評估效果，加之臨床護理評估項目意義醫療并不知曉，護理工作與醫療脫節，失去了醫護一體化治療護理患者的意義[2]。為此，我院護理部與信息科聯合研發了醫護一體化住院患者護理評估系統，自2016年8月應用以來，經過不斷修改完善，逐漸推廣到全院，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年8月我院自主研發成功醫護一體化住院患者護理評估系統，該系統包括住院患者評估、護理評估專項追隨記錄和高危/難免壓瘡篩查上報、壓瘡上報、壓瘡追隨記錄、醫生站護理評估預警系統三個模塊：①住院患者評估模塊：將戈登理論框架[3]的紙質版本護理評估單開發為電子版本護理評估單，同時整理12個護理專項量表嵌于電子護理評估單中，專項護理評估量表包括：日常生活能力(ADL)評估量表(Bardel評估表)[4，5]、壓瘡危險因素評估量表(Braden評分表)、跌倒危險因素評估量表(Morse跌倒風險評估量表)、導管風險評估量表、疼痛評估量表、Autar深靜脈血栓形成風險評估量表、格拉斯昏迷評分量表(GCS)、RAss鎮靜程度評估量表、營養風險篩查量表、9條目健康問卷(PHQ-9)[6]，7條目健康自評量表(GAD-7)、早期預警評分量表(MEMS評分量表)[7]。所有量表實現自動化評估、智能化提示得分結果，予相應護理措施選擇，陽性結果者持續追蹤。②護理評估專項追隨記錄模塊和高危/難免壓瘡篩查上報、壓瘡上報、壓瘡追隨記錄模塊：通過護理評估陰性結果關閉，陽性結果拓展的層級評估架構，進一步研發出護理專項追隨表和高危/難免壓瘡篩查上報表、壓瘡上報表、壓瘡追隨記錄[8]。③醫生站護理評估預警系統模塊：護理專項評估分值系統自動小結，陽性值和危險因素自動傳至醫生站護理評估模塊，陽性值顯示紅色提醒管床醫生重視患者全方位的安全管理，醫護一體化全方位管理患者醫療質量和安全。

1.2 方法

1.2.1住院患者護理評估系統的應用 住院患者護理評估為首次評估，由責任護士或值班護士完成，用于對入院及轉入患者的評估。①由責任護士或值班護士視患者病情在入科10 min 內進行接診，將移動護理車推至床旁，2小時內并對患者進行評估。②根據護理評估表中的項目，采用詢問、護理查體、生命體征測量等方式，按照戈登理論框架涉及的11個功能型態逐項進行資料收集，完成首次評估。③根據上述患者評估情況在相應位置準確選擇錄入，所有空格都采用智能化界面，直接下拉點擊選擇，所有量表評估均采用下拉式菜單點擊選擇相應條款，并可查看條款后知識庫，后臺自動統計得出評分結果，并在“有”和“無”危險因素框內出現對應的提示。如果在12個護理風險評估量表中有任意一項或多項評估存在危險因素時，需將住院患者打印出來告知患者及家屬評估風險內容并請其簽字確認，需繼續進行動態評估。進入護理專項追隨量表。

1.2.2護理專項追隨量表系統的應用 將臨床常用的12個常用量表嵌入在護理專項追隨量表中，在完成住院患者首次評估后，由值班護士或責任護士對于評估指標陽性的患者或病情發生變化時建立追隨制度，表格中點擊相應評估量表的分值欄既可動態評估相應量表，后臺自動計分匯總，點擊措施欄即可彈出相應量表陽性值的護理措施知識庫，護理人員選擇對應護理措施序號，體現以患者為中心的動態評估追隨護理。十二大護理風險評估量表評估頻次及時機要求，按醫院制定的患者護理評估制度落實。出院時將追隨量表打印和相應護理措施知識庫一并打印存檔。

1.2.3高危/難免壓瘡篩查上報、壓瘡上報、壓瘡追隨記錄系統的應用 護理人員通過壓瘡危險因素評估表(Braden評分表)正確評估后篩查出的高危/難免壓瘡患者，通過相應評估追隨模塊填寫高危/難免壓瘡申報表、壓瘡上報表，實時傳輸至全院壓瘡質控小組成員，院級壓瘡小組24小時完成追隨及指導，科室及院級壓瘡質控成員按規定分值予以追隨記錄，通過壓瘡追隨信息平臺的建設，實現了全院閉環式無縫隙的壓瘡質量監控。

1.2.4醫生站護理評估報警系統的應用 護理評估和專項追隨評估陽性值的患者，通過后臺自動將數據傳至醫生工作站，應用紅色字體對陽性值進行預警，醫生點擊醫生站內的護理評估界面便可查看陽性值，關注有跌倒、壓瘡、深靜脈血栓、營養、導管脫落、焦慮或抑郁風險的患者，醫護一體化全方位管理患者治療質量和安全。

1.3 效果評價2015年8月至2016年8月(系統應用前)和2016年9月至2017年9月(系統應用后)，收集全院護理缺陷發生率和全院出院患者滿意率。出院患者滿意率調查問卷使用2015年國家衛計委第三方調查問卷(住院患者體驗與滿意度-電話調查問卷)，將調查條款所得分值進行統計分析。

1.4 統計學方法應用SPPS21.0統計軟件，計數資料采用百分比表示。計數資料的比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一體化系統應用前后患者滿意率比較醫護一體化住院患者護理評估系統應用后患者滿意率較應用前有所提高，差異有統計學意義(χ2=5.411，P<0.05)，見表1。

表1 醫護一體化住院患者護理評估系統應用前后患者滿意率比較

2.2 一體化系統應用前后護理缺陷發生率比較醫護一體化住院患者護理評估系統應用后護理缺陷發生率低于應用前，差異有統計學統計學意義(χ2=4.933，P<0.05)，見表2。

表2 醫護一體化住院患者護理評估系統應用前后護理缺陷發生率比較

3 討論

本研究結果顯示，應用醫護一體化[9]住院患者護理評估系統后患者滿意率提高。與時俱進的護理信息工作平臺，給護理人員帶來便捷的工作感受，提高了工作效率，提升了專業水平。該系統把壓瘡、跌倒、導管、營養、深靜脈血栓等12個量表嵌在評估表中，勾選后自動計分統計，使護理評估變得便捷有效率，同時把護理專項追隨量表緊附護理評估量表之后，伴難免壓瘡、壓瘡上報量表和追隨量表，使表單從以前的十多張表單簡化為兩張，表單的設計充分體現了護理的思維；表單準確及時地表達了臨床的信息；符合了臨床流程；界面簡捷方便；具有連續性，信息再利用便捷；方便質量控制。同時建立了多層次的護理評估框架，第一層評估依據戈登的理論框架要點提煉，適用于所有患者；第二層評估的陽性改變及高危因素建立，通過陰性結果關閉，陽性結果拓展的層級評估架構，提升了評估與記錄的效率。通過專業全面的評估，使護理人員及時掌握了患者的風險點，制定了相應的護理措施，主動予以宣教，關心患者，為患者提供了專業化的護理服務，使患者獲得較好的就醫體驗，滿意率明顯提高。

應用醫護一體化住院患者評估系統后，護理缺陷發生率有效降低。通過對患者實施連續、動態評估[10]，及時將風險告知患者及家屬并簽字確認，同時將陽性值傳至醫生站，醫、護、患者及家屬四位一體關注患者的護理問題及風險，提前予以干預防范，制定針對性護理措施，加強健康教育及家庭支持等，極大的增強了醫護病的風險意識，降低了護理缺陷的發生率，確保了護理質量和安全。

互聯網+護理[11]是未來護理行業的發展趨勢，智能化的護理評估節約患者評估時間，將多種專項護理評估量表融合于評估單中，規范了護理程序工作流程，建立了多層次的護理評估系統，跌倒/墜床、壓瘡及深靜脈血栓、疼痛、導管脫出評估量表、營養評估量表等高危患者識別率及相應措施落實率較高，使護理質量同質化[12]，加強了護理動態質控，提升了護理工作內涵，是護理信息化發展的必然趨勢。