動態心電圖對老年冠心病患者的診斷價值研究

蔣桂芳，魏 月

(四川省安岳縣人民醫院心電圖室，四川 安岳 642350)

心肌缺血是指心臟的血液灌注減少，導致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態[1]。冠狀動脈粥樣硬化是心肌缺血的最常見原因[2]。流行病學研究發現，心肌缺血多發生在40歲以后，平均患病率約為6.49%，隨著近年來人們生活水平提高，心肌缺血在我國的患病率呈逐年上升趨勢。由于心肌缺血有發生心肌梗塞和猝死的危險，因此發現心肌缺血時應及早接受治療[3]。冠狀動脈造影是當前臨床診斷心肌缺血的金標準，但屬于有創性操作，可造成血管損傷、腎功能損害、嚴重心律失常、心包填塞、冠脈夾層等嚴重并發癥，對于機體功能下降的老年人，發生并發癥的風險更高。因此需要尋找一種新的檢查方法，來提升老年心肌缺血患者的診斷安全性[4]。近年來有學者研究提出，動態心電圖在心肌缺血患者早期診斷中具有較高準確率[5]。本次研究以冠脈造影為金標準，探討動態心電圖在診斷心肌缺血中的應用價值及該方法的優劣性，為實際臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年8月至2017年12月就診于本院的疑似心肌缺血老年患者共94例，其中男56例，年齡61～80歲[(76.20±5.71)歲]；女38例，年齡61～82歲[(75.80±5.70)歲]。征得所有患者及家屬同意，簽署知情同意書后開始本次研究。所有患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。診斷標準：冠心病和心肌缺血診斷均參照人民衛生出版社2010年發行的《臨床冠心病診斷與治療指南》[6]。納入標準：①所有患者均疑似存在心肌缺血；②肝、腎、肺等其他實質性臟器功能無異常；③年齡>60歲；排除標準：伴有其他傳染性、血液性及惡性腫瘤疾病；免疫功能、凝血功能無異常；智力障礙和精神障礙。所有患者了解研究內容，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法所有患者入院后均完善相關檢查，包括血尿常規、心臟彩超等，根據臨床癥狀及既往病史明確冠心病診斷。所有患者先行常規心電圖檢查，入室后患者呈平臥位，溝通指導其放松身心，盡量保持心態平和，使用Burdick ECG-9130P型12導聯連續描記，紙速25 mm/s，增益10 mm/mV，保證記錄紙不受干擾、圖像清晰。常規心電圖檢查ST段抬高導聯出現短暫或永久性T波倒置則存在心肌缺血，結束后即可開展動態心電圖檢查，采用12導聯動態心電圖(H-Seribe ⅡHOTLETER分析系統)，儀器及配套設施均購自美國Mortara公司。檢查過程中醫師和護理人員需要詳細記錄受檢者24 h內活動狀態及病情變化情況，記錄ST段變化，心肌缺血診斷參照美國心臟學會推薦的動態心電圖診斷指南：J點后，基線ST段高于等電位、超過60 s持續處于水平方向或下斜方向，超過60 s持續出現ST段降低。同時給予所有患者冠狀動脈造影檢查，患者首先接受Judkins法排查，選擇合適角度對左右冠狀動脈進行造影，造影結果顯示冠脈狹窄程度>55% 即為心肌缺血陽性[7]，同時對患者冠脈周圍旁支血管進行檢查，超過兩支可明確為多支病變。

1.3 觀察指標比較冠脈造影、動態心電圖和常規心電圖診斷結果，分析不同方法診斷心肌缺血的陽性率、敏感度、特異度和準確率。根據動態心電圖患者日間、夜間起始心率計算ST段下移次數、下移幅度及ST段下移持續時間，比較日間、夜間起始心率差異、心肌缺血時間和ST段位移；記錄患者心肌缺血癥狀發作時心率、ST段下移情況。

1.4 統計學方法使用統計學軟件SPSS 19.0處理數據。以均數±標準差表示計量資料，組間比較采用t檢驗；率(%)表示計數資料，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三種診斷方法比較冠狀動脈造影結果顯示，67例(71.28%)患者存在心肌缺血；而動態心電圖診斷結果顯示，94例患者中，71例為心肌缺血陽性(75.53%)；常規心電圖檢查結果顯示，94例患者中75例為心肌缺血陽性(80.85%)。見表1。診斷敏感度、特異度及診斷準確率比較，冠脈造影與動態心電圖比較差異無統計學意義(P>0.05)，常規心電圖與其他兩種方法比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 動態心電圖顯示患者日間、夜間心率差異及ST段位移情況比較冠心病心肌缺血患者起始心率比較，日間起始心率顯著高于夜間起始心率(P<0.05)；日間心肌缺血持續時間顯著短于夜間持續時間(P<0.05)；ST段位移情況比較，日間位移明顯短于夜間，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 動態心電圖與常規心電圖診斷準確率、敏感度和特異度比較 (%)

表2 冠心病心肌缺血患者日間、夜間起始心率、心肌缺血時間及ST段位移情況比較

2.3 動態心電圖顯示患者心肌缺血發作前后患者心率及ST段下移幅度比較67例心肌缺血患者癥狀發作前心率檢測結果明顯低于癥狀發作后(P<0.05)；心肌缺血發作前ST段下移幅度也明顯低于發作后，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 心肌缺血發作前后患者心率及ST段下移幅度比較

3 討論

近年來生存環境、飲食作息規律及生活方式改變和人口老齡化等因素，老年冠心病發病率逐年增加，嚴重影響患者生活質量[8]。除冠心病外，其他如高血壓、高血脂等疾病同樣可引起心肌缺血。心肌缺血可引起缺氧、引發其他心臟疾病(如缺血性心肌病)以及猝死，早期診斷、治療對心肌缺血患者的重要意義。由于心肌缺血早期患者可能無明顯癥狀表現，極易被患者忽視，仍由其發展可能引發嚴重后果，如何提升心肌缺血患者早期檢出率是許多臨床學者研究的重點[9]。

本次研究選取就診于本院的94例冠心病患者作為試驗對象，94例患者均有疑似心肌缺血癥狀出現，研究期間分別給予所有患者動態心電圖檢查和冠狀動脈造影檢查，結果顯示，動態心電圖與冠脈造影診斷準確率、敏感度和特異度比較差異無統計學意義，證實動態心電圖應用于心肌缺血診斷中確有一定價值。冠脈造影是目前臨床公認的冠心病診斷“金標準”，在冠狀動脈病變檢查中優勢顯著，顯影效果好，假陽性和假陰性率都很低，并且在術中一旦發現問題，可以緊接著造影術后開展支架植入術，既能發現問題，又能及時迅速的解決問題。但冠狀動脈造影術也并非完美，也有一些缺陷：首先，盡管它屬于微創技術，但仍會對受檢者機體造成一定創傷，雖然概率較低，但仍然不排除術中發生并發癥的風險；其次是檢查費用相對較高，單純行一個冠脈造影的費用可能超過4000元，很多患者可能無法承擔這一筆檢查費用，所以急需尋找一種準確率、安全性較高且操作方面的檢查診斷方法，來滿足廣大患者的需求[10]。

近年來，動態心電圖在臨床中的應用越來越廣泛，受到廣大患者及醫務人員的一致好評[11]。傳統心電圖在對冠心病類疾病進行診斷時，僅測定一段時間內患者的心電圖變化，無法進行長時間診斷，更加無法在患者活動過程中進行監測，這是導致最終診斷結果與實際病情差異過大的主要原因[12～14]。隨著近年來24 h動態心電圖的推廣及應用，冠心病的診斷準確率得到明顯提升，動態心電圖能在24 h內密切監測患者心功能狀態，包括運動、睡眠、休息等不同狀態，無明顯表現的突發性和短暫性心肌缺血癥狀均能明確顯示，顯著提高了心肌缺血的早期檢出率[15，16]。本次研究還對冠心病心肌缺血患者日間、夜間起始心率及ST段位移情況進行檢測比較，結果顯示心肌缺血患者夜間起始心率明顯低于日間起始心率，夜間心肌缺血癥狀持續時間明顯長于日間，患者日間ST段位移情況也明顯短于夜間，以上數據顯示，冠心病患者在夜間發生心肌缺血的概率更高，提示應當加強冠心病患者的夜間管理。相較于夜晚，人白天進行的體力和腦力活動較多，兒茶酚胺及皮質激素的分泌量更大，血小板聚集水平升高、抗凝血酶水平降低，因此患者日間心肌缺血持續時間短于夜間[17]。ST段下移一直是心肌缺血診斷的主要依據之一，根據動態心電圖所顯示的ST段變化情況可以明確心肌缺血患者的癥狀表現，并以此制定相應的控制措施，對提升患者治療效果也有積極意義。王士芳等[18]將收治的120例疑似心肌缺血性冠心病患者作為研究對象，分別給予所有患者平板運動試驗、12導聯動態心電圖檢查和冠脈造影，結果顯示12導聯動態心電圖診斷冠心病的準確率、敏感性和特異性與冠脈造影檢測結果比較無明顯差異，檢出率比較也無明顯差異，得出結論：12導聯動態心電圖應用于心肌缺血性冠心病早期診斷中效果顯著。雖然研究方法有一定差異，但以上學者與本次研究結論均證實了動態心電圖在診斷老年心肌缺血中的實際臨床價值。

綜上所述，動態心電圖應用于老年冠心病心肌缺血患者早期診斷中效果顯著，具有操作簡便、準確率高、安全無創的優點，對提升心肌缺血患者治療效果有積極意義，值得推廣。