后腹腔鏡下腎門后唇加腎竇內腎盂聯合切開治療腎盂鹿角形結石臨床效果觀察

歐元紅，沈 霜，葛朝勇，魏 強

(1.四川大學華西臨床研究院，四川 成都 610041；2.四川省涼山州中西醫結合醫院泌尿外科，四川 西昌 615000；3.四川省會理縣人民醫院泌尿外科，四川 會理 615100；4.四川大學華西醫院泌尿外科，四川 成都 610041)

泌尿系統較為常見疾病之一為泌尿系統結石，其中腎盂鹿角形結石屬于泌尿外科常見病以及多發病[1，2]。腎盂鹿角形結石亦有鑄形結石之稱，主要指填充腎盂與多個腎盞或所有腎盞的腎結石。腎盂鹿角形結石因為體積大，患者常合并復雜多發小結石，故其治療一直是泌尿外科難點。現階段，治療腎盂鹿角形結石的手術方法較多，但均具有一定不足，特別對于合并感染患者，難度更大[3]。隨著腹腔鏡技術不斷發展，其在腎盂鹿角形結石治療中亦得到了有效應用。本文探討后腹腔鏡下腎門后唇加腎竇內腎盂聯合切開治療腎盂鹿角形結石臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年1月會理縣人民醫院與涼山州中西醫結合醫院收治的52例腎盂鹿角形結石患者，納入標準：①與《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中腎盂鹿角形結石診斷標準相符；②均行后腹腔鏡下腎門后唇加腎竇內腎盂聯合切開手術治療；③臨床診治資料完整；④對研究完全知情，并簽署知情同意書。排除標準：①合并血液系統疾病或者感染性疾病；②拒絕參與本次研究者。男27例，女25例，年齡14～72歲[(49.23±5.67)歲]；病變部位：左側28例，右側25例，雙側1例(馬蹄腎)；鹿角形結石均于腎竇腎盂內，對于側枝分布情況：上中下盞10例，上盞6例，下盞、中下盞及單純處于腎竇腎盂內各8例，中盞13例；合并癥：腎盂輸尿管連接處狹窄3例，糖尿病3例，心血管疾病5例，慢性肺部疾病4例，其他合并癥2例；包括腎內型腎盂45例以及中間型腎盂8例。

1.2 方法術前準備：對于急性尿路感染患者，需要預先予以抗菌藥治療3～5 d；對于高齡、合并高血壓以及糖尿病等患者，必須完善心臟彩超與常規肺功能檢查等，確保血壓與血糖控制良好。

手術操作：采取全麻插管麻醉方法，指導患者健側臥位，然后經患側髂骨上緣以及腋前線靠近1肋尖處于腋后線靠近12肋尖處有效建立三個不同腹腔鏡戳卡，并于腹腔鏡引導下，徹底清除腎后以及腰大肌間相應腎周脂肪，確保腎臟后、腰大肌、腎門后唇部與輸尿管上段完全顯露。然后沿輸尿管上段游離操作，顯露腎盂外間隙，繼續往腎竇內游離，獲得最大腎盂鄰近空間，并于腹腔鏡下采用3.0可吸收縫線從患者腎門后唇中下份三分之一處，進行腎臟縫合(總共縫兩針，使用“8”字縫合法)，然后沿縫合兩針間，結合腎盂結石情況將患者腎臟切開1.0～2.5 cm，如果一針縫合切開無法滿足實際情況，則需采取連續雙排扣鎖縫扎方法，先縫扎然后切開。待腎竇內腎盂完全顯露，采用直角鉗繼續擴大腎盂鄰近間隙，充分顯露結石腎盂，然后弧形切開腎盂以及部分下盞，對于切開大小，應依據結石大小決定，其中結石巨大者，應盡可能往腎下盞切開，注意取石時切忌用蠻力。對于伴隨感染有膿腎，則需經輸尿管導管或者經紅尿管采用雙氧水以及碘伏液進行反復沖洗，再插雙J管至腎盞內，最后間斷縫合腎盂手術切口，確保雙J管沒有漏出切口，并以3.0可吸收線進行腎臟切口縫合，通過周圍脂肪有效覆蓋手術區域，在留置引流管之后，即可完成手術操作。見圖1、圖2。

圖1 切開腎門后唇，顯露腎竇內腎盂，并切開取石

圖2 術后取出結石和切口對比

1.3 觀察指標觀察患者手術情況、術后恢復及并發癥情況。

2 結果

2.1 患者手術情況52例患者均順利取石，并且未阻斷腎蒂，術后均未予以外引流術治療，見表1。

2.2 患者術后恢復情況52例患者術后腎功能均正常，術后(4.12±0.42)d引流管拔出，術后7 d尿管拔出，術后2 d下地活動，住院(9.92±1.08)d。

2.3 患者術后并發癥情況8例(15.38%)漏尿，其中7例3 d內自愈，1例2周未愈，對其更換雙J管后消失。

表1 患者手術情況

3 討論

臨床治療鹿角形結石術式主要包括體外沖擊波碎石術、軟鏡碎石術、腹腔鏡手術、 經皮腎鏡碎石術以及開放手術等，這些手術的目的均為有效解除梗阻并且最大限度保護患者腎功能，盡量減少結石殘留。其中體外沖擊波碎石術是治療直徑小于20 mm腎盂結石臨床首選方法，對于該術無法擊碎或者因肉芽包裹不能排出結石，可采取軟鏡碎石術[5]。然而輸尿管軟鏡具有易損壞特點，殘石率相對較高。經皮腎鏡碎石術可以彌補經尿道輸尿管鏡手術進鏡困難方面的不足，亦避免了傳統開放手術創傷大以及并發癥多等問題，治療成功率較高，臨床效果好，但依然有穿刺損傷、腎臟切除以及嚴重出血等風險。目前臨床對于腹腔鏡手術方式是否適合用于治療腎盂鹿角形結石尚無統一觀點[6，7]。聯合切口腎竇內腎盂以及腎后下段進行取石可用于腎盂鹿角形結石臨床治療，然而因追求一次性完全取石率，導致腎臟切開區域太大，損傷大，手術過程中出血多，患者輸血率高，最終影響術后恢復進程。而在腹腔鏡下進行該手術，則不用阻斷腎動脈[8，9]。本次研究中切開腎臟實質(1.35±0.17)cm，對腎臟損傷小。此外，聯合小切口或者聯合膀胱鏡軟鏡取石等手段，既可以完整取出結石，同時又能有效處理盞內存在的多發小結石，具有操作簡單、微創、安全以及盡石率高等特點[10，11]。本次研究中，18例(34.62%)聯合4～8 cm小切口取石，12例(23.08%)聯合膀胱鏡軟鏡取石，均一次性取凈。經腹腔鏡游離出患者腎門后唇以及腎盂鄰近脂肪間隙，充分暴露關鍵部位，能結合具體情況聯合小切口取石，亦能聯合膀胱鏡軟鏡等對策處理患者盞內多發結石。通過該類新“聯合療法”，可避免過度切開患者腎臟實質，有效減輕腎臟損傷，同時可降低術中出血以及輸血風險[12]。本組病例中，術中出血量(189.64±21.39)ml，且僅3例(5.77%)輸血，平均(400.12±45.63)ml。該術式還適合治療合并感染腎結石患者，僅需控制急性感染情況即可開始手術。因為腎臟切開范圍小，并于術中進行膿液減壓引流，或通過雙氧水與碘伏液進行反復沖洗達到殺滅病菌目的，術后感染情況更易得到有效控制，患者術后漏尿、遲發性腎出血與感染病情加重風險均降低[13]。本組病例中，僅8例(15.38%)漏尿，且程度較輕，可自愈或更換雙J管后消失。此外，該手術還適合治療伴隨腎盂輸尿管連接處梗阻患者，在腹腔鏡引導下同時予以取石以及腎盂輸尿管成形術，可于取石同時有效治療結石病因，避免術后結石復發，減少腎功能損傷，本組病例中，一期完成取石以及腎盂輸尿管成形術共5例，并且切口I期愈合，未發生梗阻現象。

對腎鹿角形結石采取本術式治療優點包括：①常溫下不用阻斷腎蒂，不會造成腎缺血損傷，確保有足夠時間處理患者鹿角形結石與其腎盞之中多發結石[14]。②手術過程中出血少，呈現清晰手術野，主要因為采取了以下有效方法：a.于輸尿管上段有效判斷并剪開腎竇部位脂肪包膜平面，然后沿腎盂外間隙逐漸分離到達腎門包膜隔，注意分離腎門包膜隔過程中往腎下盞方向，防止損傷位于上方并且橫跨腎盂的相應腎后段動脈主干與細小分支而導致出血；b.確保腎實質切口位置在腎門后唇中下三分之一交界處，該部位屬于無血管區，于該處切開腎實質可以對腎臟造成最小損害，獲得完全顯露同時切開腎盂效果，按照結石大小形狀合理確定腎實質切口大小，從而達到最佳顯露，并且防止損傷血管以保留患者腎臟組織。

綜上，后腹腔鏡下腎門后唇加腎竇內腎盂聯合切開術可對腎盂鹿角形結石產生良好療效，不用阻斷腎動脈，對患者腎實質造成的損傷小，能夠保護腎功能，患者術后康復快，具有積極應用意義。