許健,馬雪海,趙加力

(1.淮安市淮安醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223200；2.淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223200)

胸腰椎骨折是脊柱骨折中常見(jiàn)類(lèi)型，后路內(nèi)固定與椎體內(nèi)植骨優(yōu)良的矯正效果已得到證實(shí)。但術(shù)后矯正角度、椎體高度丟失以及內(nèi)固定的失敗是影響預(yù)后的常見(jiàn)因素，因此如何提升術(shù)后椎體穩(wěn)定性、防止矯正丟失受到了骨科學(xué)者越來(lái)越多的關(guān)注與研究[1]。近年來(lái)，隨著基因、生物技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)外援骨生物活性達(dá)到促進(jìn)骨折修復(fù)的相關(guān)研究已取得可喜進(jìn)展[2]。通過(guò)基因工程獲得的rhBMP-2被證實(shí)是具有明顯成骨作用，有關(guān)報(bào)道證實(shí)其能通過(guò)膜內(nèi)及軟骨內(nèi)成骨促進(jìn)骨骨折端骨的再生與修復(fù)[3]。我院近年引進(jìn)此項(xiàng)技術(shù)并逐漸推廣，獲得了顯著療效。現(xiàn)回顧性分析rhBMP-2聯(lián)合后路內(nèi)固定與椎體內(nèi)植骨治療創(chuàng)傷性A型胸腰椎骨折的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：正側(cè)位X線片、MRI、CT三維重建確診胸腰椎(T11～L4)節(jié)段骨折；明確外傷史；AO分型A型；年齡18～60歲；胸腰椎無(wú)腫瘤、結(jié)核；無(wú)骨折史、手術(shù)史或先天畸形；無(wú)心腦血管、肝腎等內(nèi)科疾病；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷者；多節(jié)段骨折；病例資料缺失者。納入2014年4月～2017年4月于本院治療的78例創(chuàng)傷性A型胸腰椎骨折患者，將采用后路內(nèi)固定與椎體內(nèi)植骨治療的40例設(shè)為對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合rhBMP-2治療的38例設(shè)為觀察組。觀察組中，男21例，女17例，年齡21～58歲，平均(38.34±5.67)歲；致傷原因：交通事故傷23例，跌落傷10例，其他傷5例；傷椎分布：T112例、T128例、L112例、L28例、L35例、L43例；對(duì)照組中，男23例，女17例，年齡21～55歲，平均(38.12±5.69)歲；致傷原因：交通事故傷25例，跌落傷12例，其他3例；傷椎分布：T113例、T1210例、L112例、L28例、L35例、L42例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

(1)后路傷椎置釘椎弓根內(nèi)固定：所有患者均采用經(jīng)傷椎置釘(6釘)固定，均采取氣管插管全麻，取俯臥位，常規(guī)后路手術(shù)消毒、鋪巾后以骨折椎體為中心做縱行切口，長(zhǎng)度8～10 cm，逐層分離組織，顯露骨折節(jié)段與上臨近椎體關(guān)節(jié)突。在骨折節(jié)段臨近兩椎體椎弓根部擰入椎弓根釘，選擇相對(duì)保持完好側(cè)的椎弓根作為植骨通道，椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)與定位鉆孔點(diǎn)位置一致，置釘時(shí)適當(dāng)內(nèi)傾，T12～L1節(jié)段置釘內(nèi)傾角度適當(dāng)增加，C臂機(jī)透視下觀察釘頭端方向?yàn)樽刁w中線前緣。選擇連接棒并根據(jù)骨折部位適當(dāng)預(yù)彎，先將植骨通道側(cè)撐開(kāi)并做臨時(shí)固定，再將傷椎置釘側(cè)撐開(kāi)后擰緊螺釘固定。透視下確定骨折節(jié)段椎體前緣張開(kāi)、椎體高度恢復(fù)，預(yù)留骨缺損腔隙作為植骨通道。(2)椎體植骨：完成內(nèi)固定與復(fù)位后，保留并鎖緊固定骨折節(jié)段置釘側(cè)椎弓根螺釘連接桿，臨時(shí)將植骨通道側(cè)連接桿去除，并進(jìn)行椎體內(nèi)自體骨植骨。對(duì)照組：于椎弓根植骨通道上放置植骨漏斗，在預(yù)留的預(yù)留骨缺損腔隙經(jīng)漏斗植入同種異體顆粒或完整骨條，并采用夯實(shí)器適當(dāng)夯實(shí)。觀察組：置入rhBMP-2載藥微粒與同種異體顆粒或完整骨條混合制成的復(fù)合材料，置入方式同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)及住院指標(biāo)；術(shù)前、術(shù)后1周、6個(gè)月、12個(gè)月分別進(jìn)行X線檢查，計(jì)算Cobb角以及傷椎前緣高度比[4]；Lane-Sandhu評(píng)分[5]：分值越高提示骨折愈合情況越優(yōu)。隨訪記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)、住院時(shí)間以及術(shù)后引流量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后發(fā)生感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%；對(duì)照組發(fā)生螺釘松動(dòng)2例，斷釘1例，感染2例，發(fā)生率為12.50%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

觀察組術(shù)前Lane-Sandhu評(píng)分為(3.53±0.34)分，對(duì)照組為(3.51±0.35)分；觀察組術(shù)后12個(gè)月為(9.56±0.84)分，對(duì)照組為(8.98±0.78)分。兩組術(shù)后Lane-Sandhu評(píng)分均顯著增加，且術(shù)后觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后1周、6個(gè)月、12個(gè)月的Cobb角均顯著低于術(shù)前，傷椎前緣高度比顯著高于術(shù)前(P<0.05)；但術(shù)后12月Cobb角較術(shù)后1周、6個(gè)月增加，傷椎前緣高度比降低，且以對(duì)照組更為明顯，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組矯形效果比較

注：與術(shù)前比較*P<0.05，與對(duì)照組比較#P<0.05

3 討論

目前，采用適當(dāng)?shù)闹补遣牧线M(jìn)行骨折椎體修復(fù)，是保證內(nèi)固定術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間椎體穩(wěn)定的主要措施之一，但目前尚未研制出高效、理想的植骨材料用以自體骨的完全替代。BMP-2屬于具有成骨效應(yīng)的生長(zhǎng)因子，是骨骼修復(fù)、生長(zhǎng)過(guò)程中不可缺少的活性因子，近年來(lái)通過(guò)基因工程獲得的rhBMP-2為提升骨骼修復(fù)提供了新的治療思路[6]。Lee等[7]將rhBMP-2與自體骨粒混合后植入骨折家兔模型骨折部位，顯示其能縮短骨折愈合時(shí)間。這一臨床效果也在人類(lèi)骨折的手術(shù)治療中得到證實(shí)，印飛等[8]報(bào)道認(rèn)為，加用rhBMP-2植骨的胸腰段爆裂性骨折患者傷椎前緣、Cobb丟失均小于對(duì)照組(P<0.05)，與本研究術(shù)后12月Cobb角較術(shù)后1周、6個(gè)月增加，傷椎前緣高度比降低，但觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)結(jié)果相一致，且降低了斷釘，螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這與rhBMP-2促進(jìn)骨折愈合、提升椎體穩(wěn)定性具有直接的關(guān)系[9]。在骨折愈合早期rhBMP-2能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移以及新生毛細(xì)血管，骨折端細(xì)胞代謝相對(duì)豐富，使局部細(xì)胞微環(huán)境及營(yíng)養(yǎng)環(huán)境優(yōu)化[10]；修復(fù)期具有促進(jìn)細(xì)胞黏附增殖作用，增加細(xì)胞因子與細(xì)胞間的相互作用，促進(jìn)組織再生，提高骨折端修復(fù)質(zhì)量。唐智明等[11]隨訪1年顯示，聯(lián)合rhBMP-2組骨折愈合時(shí)間顯著低于對(duì)照組，與本研究結(jié)果一致。因?yàn)橹补枪橇！⒐菞l與rhBMP-2復(fù)合后，可增加局部成骨并促進(jìn)移植物吸收，促進(jìn)成骨進(jìn)程[12]；能克服局部力學(xué)因素干擾，使植骨與宿主骨快速整合而提升融合效果[13]。

綜上所述，rhBMP-2聯(lián)合后路內(nèi)固定與椎體內(nèi)植骨治療創(chuàng)傷性A型胸腰椎骨折能有效降低術(shù)后Cobb角及椎體高度丟失，加快骨折愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。