撬撥復位固定與切開復位鋼板內固定治療跟骨粉碎性骨折效果比較

李光淳

（吉林省人民醫院創傷骨科，長春吉林 130000）

跟骨骨折主要由高處墜落所致，多呈粉碎性，若未接受有效干預，可引發跟部疼痛，增加步態異常發生可能性，且數據顯示，跟骨粉碎性骨折致殘率高達30.0%，嚴重影響患者正常行走功能[1-2]。因此治療跟骨粉碎性骨折關鍵在于最大限度地恢復后跟骨正常解剖結構。現階段臨床治療跟骨粉碎性骨折主要有保守治療與手術治療，然而保守治療可引發骨折畸形愈合，遺留神經肌腱卡壓、疼痛劇烈等癥狀[3]。因此探索一種合理有效的手術方案尤為重要。基于此，該研究選取64例（2016年10月—2018年10月），跟骨粉碎性骨折患者，探究撬撥復位固定與切開復位鋼板內固定的應用價值。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院跟骨粉碎性骨折64例手術方案不同分組。切開復位組（32例）：男25例，女7例；年齡20～58歲，平均年齡（35.74±6.27）歲；致傷原因：23 例高空墜落，6例交通事故，2例打擊傷，1例其他；Sanders骨折分型：11例Ⅱ型，19例Ⅲ型，2例Ⅳ型；撬撥復位組（32例）：男23例，女9例；年齡21～59歲，平均年齡（36.23±6.65）歲；致傷原因：21 例高空墜落，7 例交通事故，3例打擊傷，1例其他；Sanders骨折分型：12例Ⅱ型，17例Ⅲ型，3例Ⅳ型。2組基本資料（年齡、致傷原因、性別、Sanders骨折分型）均衡可比，差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究經該院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準

（1）納入標準：均經X線平片等影像學檢查證實為跟骨粉碎性骨折；Sanders骨折分型Ⅱ～Ⅳ型；均為新鮮骨折；符合手術指征者；知情并簽署同意書；（2）排除標準：存在手術禁忌證者；凝血機制紊亂或活動性出血者；嚴重肝腎等器質性病變者；妊娠期或哺乳期女性；開放性或陳舊性骨折；精神行為異常者。

1.3 方法

2組均抬高患肢，接受消腫治療，同時進行X線平片檢查，確診骨折損傷程度。

1.3.1 切開復位組 行切開復位鋼板內固定。行硬膜外麻醉，取健側臥位，于跟骨外側行1個切口，呈“L”形，沿外踝上方至足底皮膚褶皺處，依次將皮膚、皮下組織切開。于跟骨表面將腓骨肌支持帶、跟腓韌帶剝離，充分顯露跟骨外側壁，注意保護腓腸肌神經。完全暴露距骨、骰骨、跟骨外側壁及后關節面，掀開碎骨片（跟骨外端），探查關節面塌陷情況，于腓骨、距骨頸、骰骨分別鉆入3枚克氏釘，顯露距下關節與跟骨關節，改善跟骨內外翻畸形，促進關節面平整。關節面間隙均勻及Bohler角、Gissane角、跟骨寬度、高度恢復后，以克氏針行暫時固定。骨缺損明顯者，實施自髂骨取骨，并以跟骨鋼板（大小合適）固定，依次縫合切口，置入常規膠片引流。

1.3.2 撬撥復位組 行撬撥復位固定。行硬膜外麻醉，患肢取跖屈位。借助C臂透視由距下關節面進入克氏針至骨折線，手持克氏針尾端，壓向跟骨后下方，將足趾下壓，完成撬撥，以恢復Bohler角、Gissane角。糾正壓縮骨折塊，促進跟骨高度、寬度恢復。克氏針于跟腱止點內側進針，以加固遠端骨折塊。C臂透視明確關節面平整，以克氏針為導針，應用空心螺釘（長度適宜）固定。C臂透視復位滿意后，取出克氏釘，清洗與包扎傷口，應用石膏固定。術后48～72 h應用常規抗生素以防感染，適當抬高患足，及時更換用藥，定期進行局部軟組織護理。術后21～28 d可進行踝關節屈曲活動，6～10周可進行負重鍛煉。

1.3 觀察指標

（1）術后3個月以Maryland足功能評分對比2組足跟功能恢復情況，其中優：90～100 分；良：75～89 分；中：50～74 分；差＜50 分。 優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（2）對比2組術前、術后3個月Bohler角、Gissane角改善情況。（3）統計 2組并發癥（跟痛、創傷性關節炎、傷口感染）發生率。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，計數資料用[n（%）]，行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 足部功能恢復

撬撥復位組術后優良率75.00%低于切開復位組96.88%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 足部功能恢復[n(%)]

2.2 Bohler角、Gissane角

2組術前Bohler角、Gissane角對比差異無統計學意義（P＞0.05）；撬撥復位組術后 3 個月 Bohler角、Gissane角較切開復位組小，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 Bohler角、Gissane 角[（±s），°]

表2 Bohler角、Gissane 角[（±s），°]

組別B o h l e r角術前 術后3個月G i s s a n e角術前 術后3個月撬撥復位組（n=3 2）切開復位組（n=3 2）t值P值1 2.6 0±1.1 8 1 2.7 9±1.3 1 0.6 1 0 0.5 4 4 2 4.6 9±2.4 0 2 8.3 2±2.3 8 6.0 7 6＜0.0 0 1 8 8.4 1±9.4 8 8 8.8 6±9.9 0 0.1 8 6 0.8 5 3 1 2 3.5 1±7.7 2 1 3 5.3 0±8.2 7 5.8 9 5＜0.0 0 1

2.3 并發癥

撬撥復位組發生1例跟痛，1例創傷性關節炎；切開復位組發生3例跟痛，4例切口感染，2例創傷性關節炎。2組并發癥發生率比較，撬撥復位組6.25%（2/32）低于切開復位組28.13%（9/32），差異有統計學意義（χ2=5.379，P=0.020）。

3 討論

跟骨粉碎性骨折手術目的在于糾正跟骨寬度、Bohler角、Gissane角及高度，恢復跟距關節正常解剖關系[4]。撬撥復位固定具有創傷性小、術中失血量少、住院天數短等優勢，但克氏針牢固性較低，需行外固定，不利于術后早期下床活動與負重鍛煉，影響患肢承重步行與足部功能恢復[5]。而切開復位鋼板內固定可有效克服撬撥復位固定的不足，于術后48 h即可進行關節屈伸活動，有助于縮短術后足跟功能恢復周期，提高患者生活質量[6]。該研究數據表明，撬撥復位組術后優良率75.00%低于切開復位組96.88%（P＜0.05）。可見與撬撥復位內固定相比，切開復位鋼板內固定應用于跟骨粉碎性骨折患者，能顯著加快足跟功能恢復。另外，切開復位鋼板內固定可充分顯露骰骨與跟距關節外側面，有助于復位關節面，改善跟骨橫徑增寬，糾正距下關節面及跟骨正常位置[7]。該研究結果顯示，撬撥復位組術后3個月Bohler角、Gissane角較切開復位組小，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示與撬撥復位內固定相比，切開復位鋼板內固定應用于跟骨粉碎性骨折患者，能顯著糾正跟骨Bohler角、Gissane角。然而，李景光等[8]研究發現，與切開復位鋼板內固定對比，經皮撬撥復位空心螺釘內固定應用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，并發癥發生率為0.00%。該研究顯示，撬撥復位組并發癥發生率6.25%低于切開復位組28.13%，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示與撬撥復位固定相比，切開復位鋼板內固定應用于跟骨粉碎性骨折，并發癥發生率較高。原因在于切開復位鋼板內固定易受手術創口因素影響。

綜上所述，切開復位鋼板內固定應用于跟骨粉碎性骨折患者，能顯著糾正跟骨Bohler角、Gissane角，恢復足跟功能；撬撥復位固定并發癥發生率較低，安全性較高，2種術式各具優勢，臨床應結合跟骨粉碎性骨折類型選擇合適手術方案。