ICU是多重耐藥鮑曼不動桿菌下呼吸道醫院感染的高危場所

王黎一，史利克，王 悅

(河北醫科大學第二醫院感染控制處，河北 石家莊 050000)

重癥監護病房(intensive care unit, ICU)收治的患者通常病情危重，免疫力低下，基礎疾病嚴重，各種侵入性操作較多，發生醫院感染的危險性比普通病房患者高 5～10 倍[1-2]。鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii, AB)引起的下呼吸道醫院感染是ICU患者常見的繼發感染[3-4]。因此，ICU一直以來是醫院感染防控工作中的重中之重，甚至許多研究專門針對ICU患者醫院下呼吸道感染進行報道[5-7]。2006年Fournier等[8]發現AB絕大多數耐藥基因可以通過水平基因轉移的機制從外界環境直接獲得，比基因變異進化為耐藥迅速，增加了臨床抗感染治療的難度。中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會于2016年12月27日發布了《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》，于2017年6月1日實施。經過醫務人員醫院感染防控措施的不斷實施，ICU是否仍然是多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii, MDR-AB)下呼吸道醫院感染發生的高危單元，是否仍然是多重耐藥菌醫院感染控制的工作重點，需要進一步研究。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取2017年8月1日—2018年8月1日某院本部住院患者中由AB引起的醫院下呼吸道感染患者，剔除同一患者相同部位分離的重復菌株和耐藥性不確定的菌株。通過電子病歷、檢驗系統和杏林醫院感染實時監控系統軟件采集患者人口學特征、臨床資料和病原菌耐藥情況，本次研究的所有變量均為患者發生醫院下呼吸感染前的變量。本研究經本院倫理委員會批準，并在患者知情同意的前提下開展。倫理審查決議編號為：2018-R084。

1.2 方法

1.2.1 手衛生抽查方法 采取觀察法和問卷調查相結合的方式，由經過培訓的感控醫生統一、不定期到ICU 和普通病房按照《手衛生調查表》對醫護人員的手衛生執行情況進行現場調查，并按照《手衛生知識知曉調查表》現場詢問醫護人員對手衛生知識知曉情況，并記錄。收集后按照統一標準進行打分。《手衛生知識知曉調查表》包括5個條目，4條為手衛生相關基本知識，1條為手衛生操作的正確方法。

1.2.2 研究方法 將66例MDR-AB感染患者作為病例組，以性別、年齡作為匹配因素，按照年齡±2歲、性別相同與病例組進行1∶1匹配，篩選同期非MDR-AB感染患者作為對照組。

1.2.3 醫院感染診斷標準 依據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》對下呼吸道醫院感染病例進行診斷。下呼吸道醫院感染又分為早期(入院≤4 d)和晚期(入院>4 d)。故在logistic回歸分析中的一些時間變量的賦值是以4 d為分界。

1.2.4 細菌鑒定及藥敏試驗 使用Vitek 2-Compact全自動細菌鑒定藥物敏感儀(法國生物梅里埃公司)對標本分離菌種進行鑒定，K-B法補充頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、美羅培南，紙片均為英國OXOID公司產品。藥敏試驗和結果判定標準均按美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standard Institute，CLSI)2015年版選藥規則判讀標準和質控。

1.3 統計分析 應用EpiData 3.1軟件雙軌錄入數據，并核查。應用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料采用百分比進行統計描述，組間比較采用1∶1配對χ2檢驗；符合正態分布的連續性變量資料采用均數±標準差進行統計描述，組間比較采用兩樣本比較的t檢驗；非正態分布的連續性變量采用中位數和四分位數間距進行統計描述，組間比較采用基于秩的非參數檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。以病例組為應變量，將單因素分析中有意義的二分類變量納入，再用分層Cox模型來擬合配對logistic模型控制其他混雜因素，進行危險因素分析。

2 結果

2.1 匹配前一般資料 2017年8月1日—2018年8月1日共有227例AB引起的下呼吸道醫院感染患者，其中MDR-AB感染66例，男性42例，女性24例，年齡1 d～88歲，平均年齡(56.21±21.85)歲。非MDR-AB感染161例，男性115例，女性46例，平均年齡(57.14±17.29)歲。發生AB下呼吸道醫院感染前患者的二聯抗菌藥物使用日數、導尿管留置日數、手術例數、侵入性操作使用例數均為非MDR-AB組高于MDR-AB組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 匹配前AB醫院下呼吸道感染患者一般資料比較

2.2 匹配后一般資料 以66例MDR-AB感染患者作為病例組，對照組按照年齡±2歲、性別相同與病例組按照1∶1進行匹配。年齡、性別匹配后，發生AB下呼吸道醫院感染前患者二聯抗菌藥物使用日數、導尿管留置日數、中心靜脈置管日數均為對照組高于病例組，差異有統計學意義(均P<0.05)。發生AB下呼吸道醫院感染前患者ICU入住率、中心靜脈導管留置率和導尿管留置率均為病例組高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2～3。

表2 匹配后病例組與對照組患者一般資料比較

表3 患者發生MDR-AB下呼吸道醫院感染的單因素分析[例(%)]

NA：統計值無意義

2.3 MDR-AB感染危險因素分析 采用1∶1匹配病例對照研究方法，以是否發生MDR-AB感染為應變量，以可能引起MDR-AB下呼吸道醫院感染的因素：感染前是否入住ICU(是=1，否=0)、感染前是否留置中心靜脈導管(是=1，否=0)及感染前是否留置導尿管(是=1，否=0)作為自變量并進行賦值，logistic回歸分析結果顯示，入住ICU和留置導尿管是MDR-AB感染的獨立危險因素。見表4。

2.4 病例組與對照組檢出AB的耐藥情況 病例組與對照組患者檢出的AB對頭孢呋辛/舒巴坦的耐藥率均>90%，對多粘菌素B的敏感率均為100%，除上述抗菌藥物外，病例組患者檢出AB對其他抗菌藥物的耐藥率均高于對照組(均P<0.05)。見表5。

表4MDR-AB感染影響因素的logistic回歸分析

Table4Logistic regression analysis on influencing factors for MDR-AB infection

變量bSbWald χ2POR95%CI入住ICU0.8830.4144.5430.0332.4191.074～5.450留置導尿管1.0500.4904.6000.0322.8591.094～7.469

表5 病例組與對照組患者檢出AB對常用抗菌藥物的耐藥情況

NA：統計值無意義

2.5 ICU和普通病房手衛生抽查結果 2017年8月—2018年8月抽查的醫護人員手衛生依從率為ICU(86.96%)高于普通病房(71.94%)，差異有統計學意義(P<0.05)。ICU醫護人員手衛生知識知曉率(90.77%)也高于普通病房(84.47%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 ICU和普通病房手衛生抽查結果

3 討論

AB是廣泛存在于醫院環境中的非發酵革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌，主要在皮膚、呼吸道、口腔及腸道等多種器官組織中定植和繁殖，是世界范圍內引起醫院感染的重要病原菌，且以肺部感染最為常見，是目前清除難度較大的病原菌之一[9-10]。MDR-AB是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類、含β-內酰胺酶抑制劑的復合劑(包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦)、氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素。其耐藥機制主要有：(1)產生抗菌藥物滅活酶；(2)藥物作用靶位改變；(3)藥物到達作用靶位量的減少[11]。目前MDR-AB已成為“超級細菌”，且呈廣泛蔓延趨勢，其感染防控形勢極為嚴峻，對全球范圍的公共衛生構成嚴重威脅[12-13]。MDR-AB引發的醫院下呼吸道感染增加了臨床診斷和治療的難度，延長了住院時間，導致患者病死率升高[14]。

ICU收治的為危重患者，侵入性操作多，機械通氣患者通氣時間越久，病原菌越容易在呼吸道繁殖。濫用抗菌藥物、床間距小、感染控制措施落實不到位和過度使用侵入性操作均促使抗菌藥物耐藥性的發生[15]。一篇關于中國ICU患者下呼吸道醫院感染的Meta分析中指出，ICU患者下呼吸道醫院感染的發生率為16.2%(95%CI: 12.8%～20.4%)，病死率為37.4%(95%CI: 24.6%～52.2%)，在ICU的平均住院日數為12.4 d(95%CI: 9.6～15.3)，AB為主要的病原菌，占13.9%[16]。本研究中，ICU醫護人員手衛生依從率和手衛生知識知曉率均高于普通病房(均P<0.05)，雖然能夠說明ICU醫護人員的醫院感染防控意識比普通病房強，但是以性別、年齡±2歲作為匹配因素，采用1∶1個體匹配病例對照，后用logistic回歸控制其他混雜因素后，本研究發現ICU依然是MDR-AB下呼吸道醫院感染發生的高危單元。與文獻[15-16]報道的結論相符。

多重耐藥菌的主要傳播途徑是接觸傳播，Tajeddin等[4]對ICU環境和醫務人員手進行采樣，發現AB是檢出較多的菌群，檢出率分別為1.4%、16.5%，患者的氧氣面罩、呼吸機和床單是污染最嚴重的地方。醫務人員手衛生標本中檢出的AB對頭孢吡肟廣譜頭孢菌素的耐藥率為51.5%，但是環境采樣檢出的AB耐藥率能高達95.5%。因此，應加強ICU環境的醫院感染控制措施，環境表面進行清潔擦拭時，應有序進行，由輕度污染到中度污染，遵循清潔單元化操作。ICU一旦檢出多重耐藥菌感染患者，應強化環境表面的清潔與消毒，增加清潔與消毒頻率，根據病原體特點選用適宜的消毒劑進行消毒。定期開展ICU環境清潔與消毒質量評估工作。安裝空氣凈化系統的ICU，空氣凈化系統出、回風口應每周清潔消毒。采用室內循環風消毒凈化設備保持密閉ICU內的空氣相對潔凈，定期對空氣過濾器進行檢查、清洗消毒及更換。

本研究結果顯示：雖然對照組患者感染前二聯抗菌藥物使用平均日數、導尿管留置平均日數和中心靜脈置管平均日數均高于病例組，但病例組患者感染前ICU入住率、中心靜脈導管留置率和導尿管留置率均高于對照組。可能由于本研究對照組中存在個別患者病情重，從而出現了上述結果。后續研究中應納入能夠反映患者病情等級分級的變量，比較病例組和對照組間患者的病情嚴重程度，并探討患者病情嚴重程度是否為影響多重耐藥鮑曼不動桿菌下呼吸道醫院感染發生的危險因素。

泌尿道插管等侵入性操作會損傷患者的皮膚或黏膜，破壞機體的防御屏障，使病原體更加容易入侵機體，為環境和皮膚中的多重耐藥菌入侵提供機會[15]。在分層Cox模型來擬合配對logistic模型控制其他混雜因素后發現，感染前留置導尿管是患者MDR-AB感染發生的獨立危險因素(P<0.05)。尤其ICU內泌尿道插管的危重患者，應嚴格控制泌尿道插管的適應證，嚴格執行無菌操作。

綜上所述，預防和控制ICU患者多重耐藥菌醫院感染是一項長期而艱難的工作。應繼續加強醫務人員手衛生，嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，遵守無菌技術操作規程。加強對ICU環境的清潔與消毒工作，對多重耐藥菌感染患者嚴格實施隔離措施。在此基礎上，微生物實驗室檢出多重耐藥菌株后，應及時反饋給相關臨床科室及醫院感染管理部門，并定期為臨床科室提供抗菌藥物敏感報告及耐藥趨勢。醫院感染管理部門應監督臨床科室多重耐藥菌感染預防與控制措施的落實情況。臨床醫務人員對感染患者應及時采集標本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染與定植患者，及時實施接觸隔離[4]。多部門協作，共同控制ICU患者多重耐藥菌醫院感染的發生。